TAVR e obstrução das coronárias

Outros aspectos anatômicos…

Já discutimos aqui na plataforma diversas situações de risco e alternativas para evitar que o implante de uma prótese TAVR gere obstruções aos óstios das coronárias ou dificulte o acesso anos após o implante.

Desde implantes mais profundos na via de saída, a laceração do folheto nativo, bem como reconstruções pré-procedimento com tecnologia de imagem multimodalidade, diversas técnicas estão sendo desenvolvidas.

Recentemente o questionamento da orientação rotacional da prótese implantada trouxe alguns dados ainda incertos na literatura. Aparentemente, o implante de uma prótese seguindo a orientação das comissuras nativas pareciam reduzir o desgaste protético ao longo dos anos, mantendo uma conformação anatômica mais favorável.

Outro ponto levantado é se a orientação das neo-comissuras com as nativas poderia reduzir o risco de obstrução dos óstios das coronárias em casos de alto risco para esse evento.

Trabalhos analisando uma prótese balão expansível com 2 auto expansíveis trouxeram algumas informações preliminares. A prótese balão expansível não demonstrou diferença alguma no risco de obstrução, independente da posição circunferencial que fosse implantada, mas as próteses auto expansíveis sim.

No caso, um implante alinhado da Evolut R trouxe resultados melhores em evitar obstrução coronária, assim como no implante da Accurate. Mas essa última demonstrou ser, tecnicamente, mais difícil de alinhar.

No entanto, imaginando, no futuro, um procedimento como o Valve-in-Valve e que necessite da BASILICA, o alinhamento, mesmo da Edwards SAPIEN é fundamental, pois lacerando o folheto da prótese, se ele estiver fora de alinhamento, debris podem ocluir a coronária. Claro que essa questão ainda é mais teórica do que prática, pois o uso da BASILICA ainda é bem limitado.

Do ponto de vista técnico, ainda se debate sobre a adequada orientação dos introdutores para que ocorra o adequado alinhamento das comissuras, mas alguns fabricantes já trazem determinadas orientações no treinamento inicial.

Óbvio que essa discussão se direciona aos pacientes com maior risco para obstrução coronariana, como aqueles com raiz da aorta mais horizontalizada ou com seios de valsalva menores. Os demais aspectos ainda são mais teóricos e nos fazem pensar sobre a necessidade desse alinhamento.

Para finalizar, o uso da JenaValve parece ser o mais adequado para o perfeito alinhamento comissural, visto que a prótese se prende nos folhetos nativos. Assim, ainda precisamos explorar mais as investigações com mais próteses e com maior acompanhamento clínico, mas fica aqui a ideia de alinhamento comissural.

Literatura Sugerida:

  1. Tang GHL, Zaid S, Fuchs A, et al. Alignment of Transcatheter Aortic-Valve Neo-Commissures (ALIGN TAVR): Impact on Final Valve Orientation and Coronary Artery Overlap. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(9):1030-1042.


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