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Doença Valvar Aguda

Manejo urgente – Disfunção protética

Se você é um leitor frequente de nossa plataforma, está acostumado a acompanhar diversos aspectos sobre valvopatias crônicas. A ocorrência de uma valvopatia aguda é, muitas vezes, reservada para os capítulos de cardiointensivismo, diante da evolução quase que inexorável para choque cardiogênico.

Assim, a avaliação inicial deve se concentrar em identificar sinais de choque cardiogênico, avaliar e assegurar via aérea e instalar, quando indicado, drogas vasoativas no objetivo de tentar compensar transitoriamente o paciente.

Durante essa série de medidas que devem ser tomadas em caráter urgente, deve-se buscar por refinar nossos achados e buscar a valvopatia em questão, bem como sua etiologia.

Vamos chamar atenção para alguns aspectos interessantes de cada valvopatia e hoje falaremos das lesões em próteses valvares.

Disfunção Protética Aguda
A prevalência de indivíduos portadores de próteses valvares tem se elevado muito nos últimos anos, por causa do desenvolvimento de diversos métodos, tanto diagnóstico, o que nos propiciou identificar mais indivíduos, quanto terapêuticos, elevando o implante de biopróteses por via transcateter.

Assim é de esperar que as complicações inerentes aos dispositivos também se elevem e, pensando em acometimento agudo, podemos ter basicamente dois tipos de disfunção: a trombose e a deterioração.

A formação de trombos é mais comum em próteses mecânicas ou em fases precoces do implante de próteses biológicas. Momento em que há contato direto do material protético com os fatores humorais do indivíduo. Além das chances de fenômenos embólicos, a maior repercussão se encontra na disfunção protética aguda, do tipo estenose ou insuficiência.

Indivíduos podem, inclusive, evoluir com morte súbita em casos de trombose aguda, embora a apresentação mais frequente seja de choque cardiogênico e edema agudo de pulmão, quando a repercussão é muito importante. Aqui seguimos o mesmo raciocínio fisiopatológico das lesões agudas das valvas nativas, tanto em apresentação clínica, quanto em comportamento hemodinâmico.

No entanto, o tratamento é diferente e pode se valer de anticoagulação plena e até mesmo trombólise. Situações refratárias ou em próteses já deterioradas devem ser encaminhados para a cirurgia de troca valvar, com elevada morbimortalidade. 

Outra situação é a deterioração que em algum momento apresenta piora súbita, como a fratura de um folheto já calcificado. Nesse ponto a repercussão se assemelha a uma lesão aguda do tipo regurgitativa, mas o paciente, como já apresentava anteriormente ao implante de uma prótese, uma valvopatia, costuma ainda lidar melhor com essa sobrecarga súbita do que o indivíduo completamente são, pois há algum mecanismo compensatório já estimulado no valvopata prévio.

Quadros de endocardite em prótese podem gerar abscessos de anel e evoluir com formação de Leaks e/ou deiscencia de prótese com regurgitação para-protética importante, levando a quadros de choque cardiogênico associado a séptico. Quadros extremamente graves e de difícil manejo.

Aqui vale ressaltar os pacientes com Leaks importantes, mas que estão em situação compensada, mas que apresentam evento hemolítico agudo e podem descompensar. A hemólise pode ocorrer de forma sazonal e em determinados momentos, se exacerbar a ponto de apresentar níveis de hemoglobina tão baixos que fazem o paciente evoluir com uma síndrome de alto débito.

Literatura Sugerida:

1 – Maheshwari V, Barr B, Srivastava M. Acute Valvular Heart Disease. Cardiol Clin. 2018 Feb;36(1):115-127.

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