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Endocardite Infecciosa

Usuários de Drogas Intravenosas

Seria importante para o cardiologista questionar seus pacientes quanto ao uso de drogas ilícitas? A via de administração dessas drogas teria implicações fisiopatológicas? A descoberta do hábito ilícito poderia ser o “insight” na investigação de quadros infecciosos de origem desconhecida?

É discutido como o uso de drogas intravenosas (DIVs) está associada ao maior risco de endocardite infecciosa (EI), com particularidades que diferem da endocardite que acomete não usuários de drogas. 

A incidência da EI é 20 vezes maior em usuários de DIVs e o maior acesso a essas drogas em países desenvolvidos, especialmente pela redução de preços da heroína e cocaína, caminha em paralelo com o aumento de casos de EI. 

Cerca de 76% dos casos de EI em usuários de DIVs acomete as valvas cardíacas direitas. Destaca-se o acometimento valvar tricúspide, podendo chegar à 69% dos casos. Já em não usuários de drogas, o acometimento do lado direito do coração tem menor incidência, cerca de 13% dos casos.

A fisiopatologia envolve três grandes pilares: (1) O dano mecânico ocasionado pelas impurezas da substância injetada causando injúria direta e repetitiva no endotélio valvar, especialmente da valva tricúspide, que é a primeira a ser atingida pela circulação venosa; (2) A alta carga bacteriana na pele e nas agulhas sendo inoculadas diretamente na circulação venosa; (3) Vasoespasmo, trombose e agregação bacteriana podem ocorrer no ponto de inserção da agulha no endotélio.

Quanto ao agente etiológico, o S. aureus é o organismo mais comumente implicado na EI em geral de valva nativa, responsável por cerca de 25-30% de todos os casos. Entretanto, comparativamente, no grupo de não usuários de DIVs a incidência do S. aureus é significativamente menor que em usuários de DIVs, respectivamente 28% e 68%. Essa diferença ocorre devido à maior probabilidade de má higiene da pele e não esterilização da injeção em usuários, carreando o microorganismo que habitualmente coloniza a pele.

Como sabemos, a hemocultura positiva é um dos critérios maiores de Duke para diagnóstico de EI, sendo assim, deve ser sempre realizada. Por termos uma bacteremia contínua, não é necessário esperar que o paciente esteja com febre para a coleta.  Além disso, é necessário a triagem de outras condições nesse grupo de risco, tais como HIV, hepatites B e C.

O ecocardiograma transtorácico (ETT) é o exame inicial na investigação por imagem, devido à boa sensibilidade na avaliação das valvas direitas. Além de auxiliar no diagnóstico, é possível avaliar a extensão da destruição e/ou fistulização do anel valvar. Havendo limitações no ETT, outras modalidades de exame de imagem podem ser associadas. 

A tomografia computadorizada com emissão de pósitrons (PET CT) permite a definição de atividade metabólica, típica de EI ativa ou de abcessos. Pode auxiliar a encontrar focos embólicos em diversos tecidos, com exceção do rim e cérebro, que em condições basais já apresentam elevadas taxas metabólicas.

E quando solicitar o ecocardiograma transesofágico? Na persistência de dúvida diagnóstica após o exame transtorácico ou para melhor avaliar complicações relacionadas à EI. 

Mesmo com a otimização terapêutica, até 50% dos pacientes com EI irá precisar de intervenção cirúrgica. As principais indicações de intervenção são: insuficiência cardíaca, complicações embólicas e bacteremia persistente. 

Na cirurgia, deve-se remover todo o tecido infectado. Se possível, realizar o reparo valvar ao invés da troca por prótese. 

Quando não há possibilidade de reparo, prefere-se a colocação de prótese biológica ao invés de mecânica, para ser evitada posterior terapia anticoagulante neste grupo, que naturalmente é menos aderente ao tratamento. 

O tratamento medicamentoso em geral é realizado através de antibioticoterapia durante 6 semanas, visando cobertura de agente etiológico determinado em cultura ou mais provável por dados epidemiológicos. A baixa adesão medicamentosa reflete a necessidade da terapia supervisionada para estes pacientes. 

Literatura Sugerida: 

1 – Sanaiha Y, Lyons R, Benharash P. Infective endocarditis in intravenous drug users. Trends Cardiovasc Med. 2020 Nov;30(8):491-497. 

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