Inicialmente esse procedimento foi criado como resgate nos pacientes que tinham alguma bioprótese implantada e apresentasse disfunção, num contexto em que uma reoperação apresentasse alto risco. Assim, alguns médicos decidiam tentar implantar uma prótese TAVI dentro de uma bioprótese disfuncionante.

Alguns problemas sugiram nesse cenário, como dificuldade técnica de acessar a topografia necessária, embolização de material calcificado da bioprótese deteriorada e área efetiva de fluxo muito reduzida ao final do procedimento.

Para entendermos os aspectos necessários de ater nossa atenção, vamos separar em Valve-in-Valve aórtico e mitral.

Nos procedimentos aórticos, alguns pontos devem ter cuidado maior, como altura dos óstios das artérias coronárias e tamanho do anel protético da bioprótese disfuncionante.

A bainha da nova prótese implantada poderia obstruir a coronária ou até mesmo um folheto da prótese anterior poderia se interpor entre o novo dispositivo e a coronária. Assim, surgiram novas técnicas como a laceração desse folheto para impedir essa interposição, em procedimento denominado BASILICA. Também existe a chance de uma passagem preventiva de stent na coronária em risco e, em caso de necessidade por obstrução, abrir o stent “esmagando” a nova prótese naquele ponto, garantindo um caminho pérvio para irrigação coronariano.

O outro aspecto que é um risco é a formação de um mismatch em uma bioprótese pequena na posição aórtica. Próteses de números menores que 21 tem alta incidência dessa complicação. Nesse contexto, a tentativa de romper o anel protético com um balão de alta pressão é uma alternativa. Alguns dispositivos nunca rompem de forma controlada o anel, sendo contraindicado o procedimento.

A presença de leaks paraprotéticos intratáveis de forma percutânea fazer o Valve-in-Valve ser contraindicado por razões óbvias.

Agora falando da posição mitral, uma das complicações mais temidas, embora rara é a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo. Como ocorre um implante dentro do anel da bioprótese, alguma porção do novo dispositivo pode invadir o ventrículo e reduzir o espaço da via de saída. Para evitar essa complicação, atualmente é obrigatória a reconstrução tridimensional da nova via de saída do VE, através de tomografia e softwares dedicados a essa reconstrução. Valores abaixo de 200mm2 apresentam elevado risco de surgir gradiente clinicamente significativo na via de saída e valores abaixo de 170mm2, em geral, contraindicam o procedimento.

Uma técnica que busca reduzir esse risco é o implante mais “atrializado” do Valve-in-Valve, saindo do tradicional 80-20% e elevando a porção do átrio para 30% ou mais.

Nessa topografia, atualmente podemos implantar apenas próteses balão expansível, visto terem perfil menor, diferente da posição aórtica em que podemos implantar tanto as balão expansíveis, quanto as auto-expansíveis.

Embolização da prótese transcateter também é um risco, mas com um screening adequado e uma escolha certa do tamanho do dispositivo essa complicação praticamente tem risco nulo.