Doenças Valvares e Gestação

Causas de mortalidade

A doença cardíaca é a principal causa de mortalidade materna durante uma gestação, mas a etiologia da doença varia quando comparamos países ricos com países em desenvolvimento.

Em países sem recursos e com infraestrutura de saúde deficitária, a valvopatia reumática é a principal causa de eventos adversos graves maternos, enquanto nos países desenvolvidos, a doença isquêmica e arrítmica são as principais.

No Brasil, a estenose mitral reumática é a principal responsável e entender os mecanismos adaptativos fisiológicos da gestação frente a valvopatia é fundamental para identificar possíveis complicações.

Durante a gestação, vemos um aumento de 50% do volume sanguíneo circulante às custas principalmente de elevação do plasma materno. Associado a isso, ocorre uma vasodilatação sistêmica e uma baixa resistência útero-placentária, acomodando esse volume excedente. No momento do parto, devido ao stress momentâneo, o débito cardíaco tende a aumentar em até 80% e a auto-transfusão do útero em contração eleva ainda mais o volume circulante.

Interessante ressaltar que o parto cesariano leva a uma sobrecarga de volume ainda mais rápida do que a via vaginal, estando, portanto, indicada essa última via como de escolha, salvo indicações obstétricas.

Diante do exposto, lesões valvares que levam a sobrecarga pressórica são mal toleradas enquanto as sobrecargas volumétricas costumam evoluir bem, visto a vasodilatação sistêmica fisiológica.

Para aquelas mães que já conhecem a patologia valvar, o aconselhamento pré-concepção pode ser interessante, mas a grande maioria, em países em desenvolvimento, descobre uma estenose mitral quando descompensam com insuficiência cardíaca após o segundo trimestre de gestação. Nesse contexto, a abordagem passa a ser de urgência, trazendo uma série de comorbidades possíveis.

Após o parto, essas mães devem ser manejadas adequadamente quanto ao sangramento e o uso da ocitocina está indicado. Ressalta-se a necessidade de atentar-se para os efeitos da medicação. Ocitocina é um vasodilatador e a infusão contínua traz menos efeitos hipotensores do que em bolus, mas o benefício de evitar sangramentos suplanta esse possível efeito adverso.

A indicação de intervenção antes de uma possível gestação, em sobrecargas volêmicas, deve seguir as atuais diretrizes. Ou seja, se não há indicação de intervenção, apenas o fato de pensar em gestar não deveria motivar o médico a intervenções precipitadas.

Já nas sobrecargas de pressão, a abordagem prévia deve ser mais cuidadosa. Pacientes com área valvar mitral < 1cm2 provavelmente não tolerarão o último trimestre e devem ser abordadas previamente a gestação, independente dos sintomas. Caso a gravidez já esteja em andamento, uma VMP pode ser planejada no final do primeiro trimestre, enquanto o útero esteja abaixo da sínfise púbica. Além dessa data gestacional as complicações materno-fetais tendem a aumentar e uma equipe de obstetrícia deve estar junto na sala de hemodinâmica.

Intervenções cirúrgicas durante a gestação costumam evoluir com desfechos graves e devem ser evitados, mas muitas vezes são mandatórios e a viabilidade fetal fica extremamente comprometida.

A estenose aórtica assintomática antes da gestação pode evoluir bem, mas ainda é incerta a prevalência de descompensação durante a evolução. Observar possíveis repercussões da valvopatia, não só na estenose aórtica, nos fará compreender melhor os riscos do binômio mãe-feto, como disfunção sistólica ventricular, hipertensão arterial pulmonar, etc.

O problema da estenose aórtica? Em caso de intervenção, não há uma abordagem menos invasiva como a VMP na estenose mitral, tornando o manejo bem mais complicado.

Literatura Sugerida:

  1. Thorne S. Pregnancy and native heart valve disease. Heart. 2016;102(17):1410-1417.


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