Valve-in-Valve Aórtico

Resultados semelhantes a SAVR

Com o avanço das tecnologias de tratamento percutâneo das cardiopatias estruturais, diversas patologias começaram a ser abordadas por vias menos invasivas com bons resultados.

Depois do estabelecimento do TAVR como terapêutica eficaz e segura no tratamento da estenose valvar aórtica, diversos grupos iniciaram a realização de valve-in-valve na posição aórtica, após a degeneração de uma bioprótese implantada previamente.

O tratamento cirúrgico convencional ainda é o padrão-ouro para a intervenção nesse grupo de pacientes, mas temos que entender que se trata de procedimento com risco de mortalidade entre 4 e 8% e comorbidades elevada.

Uma coorte retrospectiva em pacientes de alto risco para reintervenção pareou mais de 2 mil pacientes e demonstrou que a abordagem transcateter teve menos mortalidade, morbidade e sangramentos nos primeiros 30 dias. No entanto, mesmo apresentando alta mais rápido do que o SAVR, as readmissões nesse mesmo período foram semelhantes, demonstrando que a diferença parece estar apenas na invasividade do procedimento em si.

Um dado interessante de ser trazido aqui é a taxa de mismatch prótese-paciente. Como o procedimento ViV instala uma prótese dentro de outra prótese, é de se esperar que o orifício efetivo de fluxo obtido seja pior e tenhamos maior prevalência do mismacth. Mas isso não ocorreu de forma significativa. As explicações para isso se devem, diferente das coortes antigas, ao fato dessa nova coorte ter se dado em pacientes com biopróteses mais recentes e tecnologia melhor, incluindo o sistema de distensão de anel protético, que permite uma “dilatação” do anel a um número maior da prótese.

É de suma importância salientar aqui para o leitor que esse procedimento foi realizado em pacientes com idade média acima de 70 anos e com o risco cirúrgico considerado elevado. Assim, a discussão entre esses dois procedimentos não deve ocorrer em pacientes de baixo risco cirúrgico e/ou jovens, onde a troca cirúrgica convencional tem resultados incontestáveis.

Decisões como essas devem ocorrer em ambiente de Heart Team com o objetivo de assegurar menores riscos de complicações. Situações que levem a contraindicação de um possível ViV devem ser avaliadas com cuidado como trombose na bioprótese degenerada ou risco de obstrução de coronária (esse tópico já abordamos aqui na plataforma falando da BASILICA).

Para o acompanhamento a longo prazo, devemos ter em mente que a avaliação de gradientes transvalvares e degeneração da prótese TAVR ainda são incertos e sofrem influência de diversos fatores ainda não bem compreendidos.

Hoje, entendemos que esse é um procedimento a ser pensado numa indicação de reabordagem de degeneração de bioprótese aórtica, em indivíduos idosos e com elevado risco cirúrgico. Além dessa detalhada seleção, devemos nos assegurar de evitar complicações graves como obstrução de coronária ou mismatch severo.

Literatura Sugerida:

  1. Hirji SA, Percy ED, Zogg CK, et al. Comparison of in-hospital outcomes and readmissions for valve-in-valve transcatheter aortic valve replacement vs. reoperative surgical aortic valve replacement: a contemporary assessment of real-world outcomes [published online ahead of print, 2020 May 23]. Eur Heart J. 2020;ehaa252.


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