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Eco na Aórtica

Insights do TAVI…

Em pouco mais de 10 anos, a TAVI se tornou escolha para o tratamento de estenose aórtica em pacientes inoperáveis, uma opção equivalente para pacientes de alto risco e uma intervenção cada vez mais considerável em pacientes de risco intermediário e até baixo.

A imagem multimodal já é uma realidade usada na programação da TAVI e envolve o uso de tomografia computadorizada, ressonância magnética cardíaca, fluoroscopia (via cateterismo) e ecocardiografia, com o objetivo final de uma seleção apropriada de pacientes, orientação do procedimento e detecção de complicações.

Portanto, é de fundamental importância para todos os membros da equipe cardiológica envolvidos com esse perfil de pacientes, compreender a variabilidade anatômica individual, os modelos protéticos com suas vantagens e limitações, as possíveis complicações e o grande valor da imagem ecocardiográfica (em crescente evolução tecnológica) e suas aplicações no manejo pré, intra e pós procedimento.

O planejamento da TAVI através do ecocardiograma, depende de uma minuciosa análise morfológica e hemodinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE), do complexo da raiz da aorta (valva aórtica, anel valvar, seio de Valsalva e junção sinotubular), bem como do padrão de implantação das artérias coronárias. Cada um desses parâmetros influencia diretamente na predição prognóstica do paciente e tradicionalmente são avaliados conjuntamente com imagem tomográfica do coração, porém o ecocardiograma impõe extrema importância, particularmente naqueles casos em que o contraste deve ser poupado.

Além destes parâmetros locais diretamente ligados à implantação da prótese, há necessidade de uma compreensão do padrão estrutural e funcional global do coração, a fim de promover indicações mais precisas e, consequentemente, melhores resultados. Aqui estamos falando das dimensões das câmaras, padrão de contratilidade, função sistólica e diastólica ventricular (incluindo a análise do Strain Longitudinal Global), da análise morfológica e funcional das demais valvas, grau de pressão arterial pulmonar, além de possíveis sobreposições etiológicas da moléstia cardíaca.

Embora a tomografia tenha se tornado uma modalidade de imagem pré-procedimento padrão para a medição da área e perímetro do anel aórtico, avaliação do acesso vascular, posição das artérias coronárias, carga de cálcio e ângulos de projeção fluoroscópicas, a dinâmica do ambiente de procedimento é única e requer comunicação e adaptabilidade constantes, para os quais a ecocardiografia é a modalidade de imagem ideal.

Como já se diz: quando existem vários parâmetros e modalidades envolvidos, é porque nenhum deles é realmente decisivo na programação da intervenção. Sim, isso é uma verdade. Cabe ao ecocardiografista lançar mão de todos os artifícios possíveis para chegar a um consenso, tornando o procedimento seguro e bem-sucedido, evitando maiores danos ao paciente.

Essa avaliação também é importante para a escolha adequada da prótese, uma vez que o mecanismo de liberação e seu perfil anatômico, tem impacto direto na evolução e complicações, evitando leaks, risco de ruptura do anel, comprometimento coronariano, incidência de marcapasso por lesão no sistema de condução, embolizações, e desproporção prótese-paciente (o temido “mismatch”).

As decisões devem ser tomadas em tempo real, após considerações cuidadosas e deliberação de todos os aspectos dos riscos e benefícios.

A ecocardiografia transesofágica (ECO TE), com seu valor agregado das técnicas de imagem 3D (em tempo real), fornece uma riqueza incontestável de informações fisiológicas contínuas no planejamento, na orientação do procedimento quanto na detecção de complicações, apresentando resultados comparáveis aos obtidos por tomografia computadorizada, além de evitar os riscos associados com exposição à radiação e ao contraste.

Dentre os perfis de pacientes já conhecidos na estenose aórtica, os pacientes com baixo fluxo são de maior desafio. Nestes, o ecocardiograma de estresse com dobutamina ganha espaço para maior elucidação diagnóstica do comprometimento valvar e para a reprodutibilidade dos sintomas, tornando a indicação da intervenção mais precisa. Nesses casos, cálculos da área valvar projetada também auxiliam na adequada estratificação.

Rastreios ecocardiográficos vêm ganhando grande evolução na avaliação de deterioração da prótese implantada, avaliando o comportamento hemodinâmico dos gradientes, cálculo das velocidades ao doppler, adequada mobilidade dos folhetos, leaks, processos de calcificação, bem com demais complicações em paralelo.

Portanto, com a consolidação da TAVI como terapêutica efetiva em diversos pacientes com estenose aórtica, o desenvolvimento tecnológico para entender aspectos morfológicos e hemodinâmicos da prótese vem se tornando cada vez mais eficientes.

Ainda se faz necessário o entendimento maior de alguns pontos de interesse em estudo. A compreensão da melhor forma de analisá-los é fundamental na abordagem ao paciente, não só para o intervencionista como também para o clínico na discussão dos riscos e benefícios inerentes ao procedimento.

Literatura Sugerida: 

  1. Hahn RT, Nicoara A, Kapadia S, Svensson L, Martin R. Echocardiographic Imaging for Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Soc Echocardiogr. 2018 Apr;31(4):405-433. 

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