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Estenose Aórtica Moderada

Novos Horizontes…

Já discutimos em outras postagens que a Estenose Aórtica (EAo) é a doença valvar adquirida mais frequente e para qual a cirurgia é indicada.  Ela é definida como uma doença degenerativa do aparato valvar, e é classificada como acentuada quando temos uma área valvar < 1 cm², velocidade na via de saída Vmax > 4 m/s ou gradiente médio acima de 40 mmHg. Nos pacientes sintomáticos não resta dúvida da indicação da cirurgia de troca valvar ou mesmo tratamento transcateter (TAVI) quando discutido por um Heart Team. 

Com a evolução do tratamento transcateter após os estudos PARTNER, passamos a considerar para o tratamento não só os pacientes de risco proibitivo, mas também pacientes com baixo risco e em idade mais jovem. Após alguns trabalhos retrospectivos e o trial RECOVERY publicado em 2019 com 145 pacientes, chegamos à conclusão que pacientes assintomáticos, porém com área valvar crítica (AVAo < 0,75 cm²), velocidade aumentada na via de saída e uma fração de ejeção reduzida < 60%, se beneficiaria do tratamento mais precoce com cirurgia de troca valvar devido maior risco de morte súbita, indo de encontro ao axioma demonstrado por Ross e Braunwald que pacientes assintomáticos tinham um risco de morte súbita < 1%. 

Seguindo a linha de pesquisa sobre as repercussões da Estenose Aórtica, artigo também já comentado por nosso corpo editorial, em 2019 trabalho de Philippe Pibarot utilizando a classificação funcional descrita por Gènèreux et al. onde coloca alterações como dilatação atrial, hipertrofia ventricular, fração de ejeção reduzida e acometimento do ventrículo direito como marcadores de gravidade norteando um possível tratamento cirúrgico ou transcateter em determinado perfil de pacientes assintomáticos.  

Depois de toda essa viagem por algumas publicações importantes em doença valvar surgiu o questionamento do que fazer em pacientes com Estenose Aórtica Moderada e sintomáticos devido disfunção ventricular (ICFER). Para responder a esses questionamentos trago primeiramente o trabalho TOPAS Study, trabalho com 186 pacientes que comparou o tratamento cirúrgico versus medicamentoso em estenose aórtica D2 e D3, e mesmo as pseudo-estenoses parecem se beneficiar do tratamento de troca valvar, principalmente quando este tratamento é TAVI por via femoral. 

Outra publicação recente de junho de 2021 no JACC é um trabalho retrospectivo com a participação de grandes nomes como Marie-Annick Clavel e Philippe Pibarot, avaliaram um total de 262 pacientes com EAo moderada com disfunção ventricular, onde foi observado um aumento de mortalidade nesse perfil de pacientes, e uma melhora de sobrevida naqueles que tiveram troca valvar principalmente transcateter. 

Este último trabalho por ser um estudo retrospectivo que conta com suas limitações, estamos no momento aguardando ansiosamente a publicação do TAVR UNLOAD, marcado para sair no começo de 2022 que promete elucidar o benefício do tratamento da estenose aórtica moderada em pacientes com disfunção ventricular. 

Seguem alguns apontamentos:

  • Não restam dúvidas que o tratamento transcateter é uma tecnologia que chegou para ficar, e que nos pacientes com EAo acentuada está bem indicado nos sintomáticos e no assintomáticos com complicadores, quando bem discutida a indicação por um Heart Team. 
  • Nos pacientes do grupo D2 da classificação da AHA mesmo com pseudo-estenose, vem se demonstrando um possível benefício da troca valvar, principalmente se for TAVI femoral, corroborando com o fato de tratar a via de saída com redução da pós carga, tem benefício em pacientes com algum grau de disfunção ventricular.
  • O racional para pacientes com Estenose Moderada e disfunção ventricular parece fazer sentido o tratamento da doença valvar, pois reduzindo-se a pós carga eu melhoro o trabalho desse ventrículo, porém precisaremos aguardar o UNLOAD para emplacar essa indicação.  
Literatura Sugerida: 
  1. Jean, Guillaume; Van Mieghem, Nicolas. Et al. (2021) Moderate Aortic Stenosis in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. Journal of the American College of Cardiology, Volume 77, Issue 22, 8 June 2021, Pages 2796-2803.

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