História Natural da Doença

A gravidade da obstrução da valva aórtica se eleva gradualmente ao longo de 10 a 15 anos, de forma que há um grande período de latência com área valvar compatível com severidade discreta a moderada. Apenas 2,5% dos pacientes com esclerose valvar evoluem para estenose valvar aórtica severa em 8-10 anos.

Enquanto os pacientes são assintomáticos, o prognóstico é muito semelhante ao da população geral, mas diversos critérios de gravidade devem ser acompanhados de perto a partir do momento que o paciente apresenta gradiente médio acima de 40mmHg e área valvar abaixo de 1cm², ou seja, quando é classificado como portador de uma lesão importante.

O preditor mais forte de progressão dos sintomas é a velocidade do fluxo aórtico ao doppler do ecocardiograma. Como bem sabemos, o ecocardiograma mede velocidade de fluxo e a medida da velocidade de fluxo é a que sofre menor interferência de outros erros de cálculo ao longo da avaliação. Quando encontramos uma velocidade de fluxo abaixo de 3m/s (gradiente máximo de 36mmHg), praticamente 90% permanece assintomático ao longo de 2 anos, enquanto apenas 20% permanece assintomático no mesmo período quando a velocidade ultrapassa 4m/s (gradiente máximo de 64mmHg).

De forma similar, pacientes assintomáticos podem ter preditos desfechos de acordo com a intensidade de calcificação valvar aórtica. Pacientes com baixa calcificação apresentam-se livres de eventos em até 80% durante 5 anos.

Nesse ponto, devemos estar atentos àqueles casos que acabam por se limitar. Pacientes, muitas vezes idosos, que alteram seu estilo de vida e por essa razão não conseguem apontar o surgimento de limitação da atividade física ocasionada pela doença. Cabe ao médico explorar adequadamente a anamnese e, se for o caso, solicitar teste de esforço em ambiente hospitalar para verificar a ausência ou não de sintomas.

A taxa de progressão hemodinâmica da estenose aórtica também pode sinalizar para uma evolução desfavorável. A média de redução valvar aórtica é de 0,12cm²/ano com aumento na velocidade de pico de 0,32cm/s/ano e do gradiente médio de 7mmHg/ano. Indivíduos que apresentam elevação nesses valores devem ser visto de perto, mesmo que assintomáticos. Junto a essa avaliação, recomenda-se a realização de teste de esforço em ambiente hospitalar e dosagens seriadas de BNP.

Uma vez que surjam sintomas, mesmo que leves, a sobrevida começa a ser comprometida a menos que haja intervenção (leia aqui). As perspectivas são ainda piores quando encontramos disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e ficamos diante da estenose aórtica baixo fluxo baixo gradiente (low-flow low-gradient). Portanto, esses casos devem ser prontamente encaminhados para correção cirúrgica, seja convencional, seja percutânea, a depender de adequada indicação.

Literatura sugerida:

1 – Otto CM, Bonow RO. A Valvular Heart Disease – A companion to Braunwald’s Heart Disease. Fourth Edition, 2014.