Como dito anteriormente, toda prótese, seja ela de gerações antigas ou das mais novas formatações, incluindo o TAVI, são em algum grau estenóticas. No entanto, os resultados obtidos com o implante de bons dispositivos, são clinicamente bem tolerados e encontramos orifícios efetivos de fluxo e gradientes transvalvares razoáveis.

Espera-se que próteses mitrais apresentam esse orifício variando entre 1,7-2,0 cm2 com gradiente máximo de 4-8mmHg. Já na posição aórtica, existe uma variabilidade maior, visto o tamanho do paciente ter maior influência no anel aórtico. Assim, áreas acima de 1,5cm2 são consideradas ideais e gradiente médio abaixo de 20mmHg, embora os novos dispositivos consigam entregar bem mais performance do que isso.

Recentemente essa avaliação tem sido feita, mas indexando o tamanho do orifício para a superfície corpórea do indivíduo. Assim, não basta mais dizer que a área efetiva de fluxo ficou em 1,5cm2, mas sim se ela está acima de 0,85cm2/m2, visto que valores inferiores a esse são considerados mismatch, ou desproporção prótese paciente. Mas tenhamos em mente que isso ocorre mais na posição aórtica, sendo raro na posição mitral.

Escolha da prótese
Quando colocamos na balança os prós e contras de cada prótese, buscamos escolher o melhor dispositivo para o paciente e, por consequência, oferecer a melhor e maior sobrevida possível livre de reintervenções ou desfechos negativos.

Nos quesitos mortalidade precoce e tardia, endocardite ou reintervenção nos primeiros 5 anos de acompanhamento, não há diferença entre próteses biológicas ou mecânicas, quando bem implatados.

Assim, para uma adequada escolha, temos que ponderar diretamente a questão da durabilidade e fenômenos trombóticos ou hemorrágicos.

Observando as atuais diretrizes sob a luz dos novos dispositivos criados, chegou-se a uma orientação relativa a esses aspectos. Indivíduos abaixo de 50 anos de idade devem receber o implante de uma prótese mecânica, salvo contraindicações formais ao uso de antagonistas da vitamina k. Já aqueles acima de 70 anos têm indicação formal de implante de bioprótese, seja ela convencional ou transcateter, dependendo da indicação.

Assim, fica uma zona cinzenta entre 50 e 70 anos em que, o médico, junto da família e do paciente devem escolher juntas qual dispositivo dar preferência. Atualmente existe uma clara tendência ao uso de próteses biológicas por uma única razão: o avanço das técnicas de valve-in-valve com próteses antes utilizadas no TAVI.

Próteses mecânicas não apresentam a possibilidade de realizar essa técnica, mas as biológicas apresentam alguma possibilidade, a depender de uma série de detalhes anatômicos e funcionais.

Agora vamos falar um pouco do Valve-in-Valve para trazer essa discussão mais para próximo das decisões de implante de próteses.