Estenose aórtica e MAC

BA mesma base fisiopatológica

Com o estudo cada vez mais aprofundado dos pacientes portadores de estenose aórtica senil, o conhecimento acerca das patologias concomitantes e como elas evoluem aumentou significativamente. O depósito de cálcio nos folhetos valvares e nas estruturas adjacentes parece seguir o mesmo padrão do que o acúmulo de placas ateroscleróticas nas coronárias e tanto estenose aórtica, quanto DAC costumam coexistir no mesmo indivíduo.

Mais recentemente, foi descrita uma nova patologia de mesma base fisiopatológica e que já descrevemos aqui na plataforma, o mitral annulus calcification, ou MAC. Sabemos ser um acúmulo de cálcio no anel da valva mitral e que, quando em fase avançada, prejudica não só a dinâmica valvar, mas também o poder contrátil do ventrículo esquerdo, já que o anel mitral tem participação nesse processo.

Com a utilização rotineira da tomografia de coração para pacientes candidatos a TAVI, a avaliação do acúmulo de cálcio no anel mitral passou a ser melhor avaliado, já que trata-se de método com melhor definição espacial da disposição de cálcio.

Mais da metade dos pacientes submetidos a TAVI apresentam algum grau de depósito de cálcio no anel mitral, mas aqueles que ultrapassam 50% do perímetro e, portanto, são considerados como portadores de MAC importante representam algo em torno de 10% da coorte em questão. Muito provavelmente as elevações de pressão do ventrículo esquerdo ocasionadas pela estenose aórtica propiciam um desenvolvimento mais acelerado de MAC.

Algumas publicações tratam o MAC como fator de risco para eventos cardíacos futuros, mas muito se critica se não seria um marcador de estágio avançado da doença. O que se sabe é que a coexistência desses processos sinaliza para subgrupo de maior risco de eventos futuros.

Ainda há a questão de a calcificação do anel mitral ser tão extensa que levaria a uma disfunção da valva mitral levando ou a insuficiência e/ou a estenose. Diferente do acometimento reumático, inicialmente não há acometimento das comissuras, mas com o avançar da extensão da calcificação, não só a base dos folhetos pode estar envolvida. Isso pode trazer ainda mais complexidade ao caso, pois uma outra valvopatia associada pode estar presente.

Salienta-se que alguns trabalhos relatam que a presença de gradiente acima de 5 mmHg na valva mitral está fortemente associada a mortalidade nesse grupo de pacientes.

Por último, pacientes com extensa calcificação do anel mitral tem incidência de implante de marcapasso mais elevada por distúrbios de condução após o procedimento. Isso se da provavelmente pela extensão do cálcio ao sistema de condução, que após a injúria local do implante da prótese, tem maior suscetibilidade a complicações mais graves.

Literatura recomendada

1 – Abramowitz Y, Kazuno Y, Chakravarty T, et al. Concomitant mitral annular calcification and severe aortic stenosis: prevalence, characteristics and outcome following transcatheter aortic valve replacement. Eur Heart J. 2017 Apr 21;38(16):1194-1203.

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