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Tratamento percutâneo da valva mitral

Troca ou reparo? Para quem?
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Pacientes portadores de insuficiência mitral importante são grandes desafios clínicos, pois, em geral apresentam diversas comorbidades associadas e elevados escores de risco cirúrgicos. O desenvolvimento de um arsenal terapêutico intervencionista recente vem trazendo uma diversidade de alternativas para esse grupo de pacientes.

Atualmente, o reparo da valva mitral tem maior casuística mundial com o dispositivo edge-to-edge conhecido como Mitraclip. A troca valvar percutânea ainda está em fase inicial de desenvolvimento, mas já temos dispositivos promissores chegando no mercado.

Diante do fato de sabermos que a valva mitral é extremamente complexa e muito provavelmente a disfunção de determinado componente valvar tem impacto diferente da disfunção de outro componente, diferentes tecnologias e abordagens são potencialmente distintas, o que sinaliza que a adequada seleção do paciente para determinada proposta terapêutica é fundamental no desfecho clínico evolutivo.

Baseado na nova proposta de classificação da insuficiência mitral que já abordamos recentemente aqui no thevalveclub, a escolha entre tratamento por anuloplastia, edge-to-edge ou até mesmo um implante de prótese são alternativas interessantes nos casos de alto risco cirúrgico. Vale aqui ressaltar que como visto nas comparações entre o COAPT e o MITRA-FR, a adequada seleção do paciente é o divisor de águas para obter um resultado adequado.

Para tornar mais complexo o raciocínio, atualmente, advoga-se que uma boa plastia (ou reparo) é melhor do que a troca valvar, visto as complicações inerentes a presença de uma prótese, que vão desde eventos tromboembólicos à degeneração. No entanto, a troca valvar é sem dúvida melhor do que uma plastia ruim. Enquanto o reparo pode deixar graus distintos de refluxo e isso apresentar impacto negativo na evolução do paciente, as próteses em geral apresentam competência total quanto ao refluxo. Aqui também chama-se a atenção para a expertise da equipe médica que vai conduzir o caso, pois procedimentos na valva mitral ainda são muito desafiadores.

A ideia de tentar uma abordagem inicial com reparo e quando necessário posterior abordagem com troca valvar também é relatada e parece em alguns casos viável, mas temos que ter em mente que essa estratégia expõem o paciente a dois procedimentos e consequentemente a dois riscos de complicações. Por exemplo, nada impede uma tentativa inicial de anulopastia, que se apresentar resultado ruim, pode ser novamente abordada agora com troca valvar.

Para finalizar, a principal dificuldade atual para a troca valvar percutânea está no critério de inclusão pela anatomia, visto que o risco de obstrução da via de saída do VE é catastrófico e em até 60% dos casos, contraindica o procedimento. Para avaliar essa possibilidade de complicação, uma abordagem de imagem multimodalidade com muito atenção na reconstrução pela tomografia é fundamental e deve ser utilizada de rotina nesses casos.

As opções terapêuticas são complementares e não competitivas, devido a complexidade e variabilidade de acometimento do aparato mitral. Embora atualmente uma estratégia inicial para reparo seja preferível, identificar aquele indivíduo que seria um candidato a um “mal reparo” é interessante para encaminha-lo para o screening de troca valvar percutânea. Escolher o paciente certo, no momento certo para o procedimento certo demanda avaliação personalizada e individual do portador de valvopatia mitral.

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Literatura recomendada

1 – Taramasso M, Gavazzoni M, Nickening G, Maisano F. Transcatheter mitral repair and replacement: which procedure for which patient? EuroIntervention 2019;15:867-874.

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