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Estenose Aórtica Low-Flow

Estenose Aórtica Low-Flow

Novos parâmetros?

Situações em que encontramos uma desproporção entre área valvar e gradiente sistólico na estenose aórtica são sempre desafiadoras e trazem grandes discussões acerca de propedêutica e também de desfechos.

Um valor de referência é bem conhecido nos guidelines correntes para se determinar uma estenose aórtica como de baixo fluxo, ou do inglês, low-flow, em que o stroke volume indexado é a variável em questão. 

É feito o cálculo do volume de sangue ejetado a cada batimento e divide-se pela superfície corpórea do indivíduo. Em casos de baixo fluxo, temos essa relação abaixo de 35mL/m2 e isso pode estar presente na redução da fração de ejeção (estágio D2) ou mesmo na fração de ejeção preservada (estágio D3).

Ambos os cenários apresentam uma evolução desfavorável e questões acerca da abordagem precoce com troca valvar sempre são levados em consideração nos debates sobre o tema. Em casos considerados D3, inclusive, já discutimos aqui na plataforma alguns aspectos de benefícios com a realização de TAVI em detrimento da troca valvar cirúrgica.

Recentemente, alguns aspectos distintos entre os sexos foram trazidos para o centro do debate a valores de referência para essa análise do fluxo parecem ser distintos. Também acompanhando esse raciocínio de diferenças em relação à calcificação e fibrose entre os sexos.

Analisando uma coorte de pacientes classificados como estágio D3, buscou-se identificar variáveis de risco no desfecho pós-cirúrgico em abordagem convencional de troca valvar aórtica.

A primeira questão levantada é sobre o valor usado nas diretrizes de 35mL/m2. Aparentemente ele se mostrou um bom marcador de desfechos quando o paciente era do sexo feminino, não sendo confirmado no sexo masculino.

Embora diversas vezes, os desfechos duros tenham sido correlacionados às repercussões hemodinâmicas, como na estratificação de Genereaux, avaliar o stroke volume se mostrou interessante nesse contexto.

Estudos antigos já mostravam que valores de stroke volume abaixo de 43mL/m2 já apresentavam um pior prognóstico, mas entender em qual ponto essa curva se alterava de verdade sempre foi um desafio.

Como já é definido quando falamos em cirurgia cardíaca, seja ela qual for, o sexo feminino parece ter maior risco de mortalidade na abordagem por diversas razões e na troca valvar aórtica isso não foi diferente, mesmo sabendo que uma taxa menor de mulheres são encaminhadas para o tratamento intervencionista adequado do que os homens.

Aparentemente, valores distintos de stroke volume indexado trariam prognósticos distintos entre os sexos. Para mulheres, valores de 32mL/m2 já apontariam para um estado de baixo fluxo, enquanto para homens, 40mL/m2 parece ser o mais adequado. Um fato que pode ajudar a corroborar essa diferença é o tamanho ventricular distinto, mesmo após indexação. Mulheres tem ventrículos menores quando comparados a homens.

Outro ponto sugerido pelas análises é que, sendo considerados de baixo fluxo, mulheres parecem evoluir ainda pior do que os homens, como se fosse uma resposta distinta, classificada pelo sexo.

Ainda vale ressaltar que o mesmo estudo demonstrou que pacientes com gradientes elevados, mas fluxo baixo foram os que apresentaram pior evolução prognóstica, apontando para essa variável como mais robusta do que gradientes e até mesmo fração de ejeção.

Literatura Sugerida: 

1- Guzzetti E, Poulin A, Annabi MS, et al. Transvalvular Flow, Sex, and Survival After Valve Replacement Surgery in Patients With Severe Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2020 Apr 28;75(16):1897-1909. 

Click Valvar#256 – Novos Parâmetros de Low-Flow

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