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Multimodalidade de Imagem

Intervenção Transcateter da Valva Mitral

Estamos vivendo uma revolução no tratamento das doenças valvares. Impulsionado pelo sucesso e pela experiência adquirida na TAVI, o tratamento transcateter avança para a valva mitral. Como ficou evidente na experiência da TAVI, a avaliação por imagem multimodalidade se mostra fundamental para o planejamento, execução e avaliação dos resultados das intervenções.

O implante transcateter de um dispositivo valvar mitral pode ocorrer dentro de uma bioprótese cirúrgica (mitral valve-in-valve ou MViV), um anel mitral cirúrgico (mitral valve-in-ring ou MViR), ou um anel nativo calcificado (valve-in-mitral annular calcification ou ViMAC). Embora essas três formas de intervenção compartilhem princípios semelhantes, elas são diferentes em termos de técnica, seleção de pacientes e planejamento. Discutiremos nesse artigo como os métodos de imagem são usados na avaliação de pacientes que são submetidos a essas modalidades de intervenção mitral.

Na intervenção MViV as dimensões da prótese cirúrgica determinam o tamanho da prótese transcateter a ser implantada. A escolha de um dispositivo pequeno em relação à prótese pode resultar em regurgitação paravalvar e/ou embolização da mesma. Já um dispositivo grande pode resultar em degeneração precoce e redução na mobilidade dos folhetos. O risco destas complicações pode ser minimizado com a determinação do diâmetro interno e conformação da bioprótese existente através da tomografia computadorizada (TC). A obtenção dessas medidas é dependente da qualidade de aquisição e reconstrução das imagens, da opacidade do material protético, e da técnica de medição. Gráficos de referência podem permitir uma correlação das medidas da TC com o tamanho da bioprótese declarado pelo fabricante.

Porém, o diâmetro interno pode mudar devido ao espessamento e calcificação de folhetos degenerados.

O implante de um dispositivo dentro de um anel cirúrgico (MViR) requer suficiente superfície de ancoragem e capacidade de deformação do anel para que a valva transcateter adquira formato circular (ou quase) após expansão. Apenas anéis cirúrgicos com superfície anular completa e semi rígidas permitem tal conformação.

Durante o implante de MViR, a força radial exercida pelo dispositivo, pode causar deiscência dos pontos de sutura do anel. Essa complicação pode ser identificada através da visualização de regurgitação no ecocardiograma transesofágico (ETE).

No caso do implante da valva dentro de uma calcificação anular mitral (ViMAC) o planejamento inclui uma avaliação da qualidade, distribuição e gravidade da calcificação, presença de indentações no contorno do anel, além das dimensões da zona de ancoragem para o dispositivo. As dimensões da zona de ancoragem são avaliadas usando uma segmentação de imagem tridimensional (3D) semelhante à doença valvar mitral nativa não calcificada. No entanto, a calcificação dificulta a clara delimitação do anel e distorce a anatomia. A distribuição da MAC pode ser circunferencial (> 270º) ou não circunferencial (< 270º), sendo a circunferencial requisito importante para a segurança do implante da válvula transcateter. No ViMAC, a escolha do tamanho correto da válvula transcateter é desafiadora, dada a dificuldade de medir o orifício verdadeiro, e a TC é o método de escolha atual para essa avaliação.

A obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) é a complicação mais temida desses procedimentos, podendo ocorrer em qualquer uma das três modalidades de intervenção. Cavidade ventricular pequena, ângulo aorto-mitral < 115°, septo com morfologia sigmóide, neo-VSVE prevista ≤ 1,9 cm2, presença do folheto anterior mitral nativo e uso de prótese biológica bovina são alguns dos fatores de risco conhecidos e podem ser detectados previamente.

Os métodos multimodalidade de imagem são também essenciais no reparo da regurgitação peri protética mitral. O ETE é capaz de identificar a localização do defeito e a gravidade da regurgitação. O Doppler colorido 3D pode localizar o defeito em torno da bioprótese, permitindo otimizar o local de punção transseptal, além de diferenciar refluxos patológicos de jatos normais. Pela TC é possível verificar a localização do refluxo, definir sua anatomia para seleção do dispositivo de oclusão, e fornecer os ângulos fluoroscópicos para o procedimento.

A utilidade do ETE não se restringe à etapa do planejamento. No intra-procedimento é capaz de verificar o alinhamento e trajeto dos cateteres e fios, além identificar o melhor local para punção transeptal. Durante o implante da valva as principais preocupações imaginológicas são a profundidade do dispositivo em relação ao plano do anel, coaxialidade do dispositivo, e expansão completa dentro do tecido restritivo (nativo ou protético). O objetivo do implante é que o dispositivo tenha sua maior porção no ventrículo (aproximadamente 80%), fornecendo melhor estabilidade e desempenho hemodinâmico com o mínimo de gradiente valvar. Esse posicionamento é determinado pelo ETE e/ou pela fluoroscopia.

No pós-procedimento imediato, a avaliação ocorre por meio do ETE 2D e 3D, e devem ser analisados os seguintes aspectos: rastreamento de complicações estruturais, determinação dos gradientes transvalvares e da gravidade da insuficiência mitral residual, assim como do grau de obstrução na VSVE. Após, essa avaliação deve ser seriada com ecocardiograma transtorácico e complementada com ETE se houver dúvida diagnóstica.

Fica evidente, portanto, a importância dos métodos de imagem para planejar, executar e avaliar o sucesso das intervenções transcateter da valva mitral. A TC tem papel central na medida do anel e seleção do tamanho do dispositivo transcateter a ser implantado, assim como na identificação de pacientes com maior risco de obstrução na VSVE. O ETE é essencial na avaliação de pacientes com regurgitação peri protética e, durante as intervenções transcateter permite guiar a punção transseptal, visualizar o posicionamento e guiar a expansão da prótese durante a entrega, e por fim avaliar complicações e resultados. Como ficou claro na evolução da TAVI, a multimodalidade de imagem vem sendo chave nas intervenções transcateter da valva mitral, garantindo segurança e resultados que aproximam cada vez mais esses procedimentos da aplicação clínica.

Literatura Sugerida: 

  1. Little SH, Bapat V, Blanke P, Guerrero M, Rajagopal V, Siegel R. Imaging Guidance for Transcatheter Mitral Valve Intervention on Prosthetic Valves, Rings, and Annular Calcification. JACC Cardiovasc Imaging. 2021 Jan;14(1):22-40. Review. J Am Coll Cardiol. 2021 Jun 22;77(24):3058-3078.
Lara de Moura Leite
Leoncio Bem Sidrim

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