Estenose Aórtica

O estado da arte!

Quando falamos em doença valvar, todos nós cardiologistas já entramos nas interessantes discussões sobre procedimentos intervencionistas e grandes trials que vem surgindo no cenário científico atual. Com o advento do tratamento transcateter da estenose aórtica, ou TAVR, a estenose aórtica foi profundamente estudada em todas as suas manifestações e nós do thevalveclub escolhemos esse tema para fazer essa postagem comemorativa de centésima publicação do site.

A estenose aórtica senil é a terceira doença cardiovascular mais prevalente no mundo. Perde apenas para a hipertensão arterial e a doença arterial coronariana. Aqui no Brasil a doença reumática figura nessa lista também, mas vemos, dia a dia o aumento substancial de pacientes com essa patologia nos ambulatórios. Segundo as publicações mais recentes a doença afeta de 2 a 5 % da população idosa, com uma incidência anual de casos de EAo grave em torno em torno de 4 a 7% ao ano em pacientes com mais de 65 anos. Essas estimativas associadas ao envelhecimento populacional crescente nos traz a ótica de que precisamos enxergar a doença valvar aórtica sob um novo panorama nos próximos anos.

Diversos são os fatores que têm sido apontados como geradores ou aceleradores da calcificação dos folhetos aórticos e o que temos até o presente momento, é que não temos tratamento clínico para essa patologia. Presença de comorbidades clássicas e bem prevalentes como hipertensão, diabetes melitus, dislipidemia e doença renal crônica estão entre os fatores de risco mais estudados na geração da lesão valvar. A razão para isso parece estar na lesão do endotélio que junto de uma alteração no metabolismo lipídico e calcífico fazem acumular material oxidado e posterior inflamação com deposição de cálcio local.

Uma vez estabelecida a lesão valvar, o ventrículo esquerdo começa a lidar com uma situação de pós-carga elevada de forma contínua. Ocorre elevação das pressões de enchimento ventriculares e de forma adaptativa, o ventrículo inicia um processo de hipertrofia compensatória. Nesse momento, algumas publicações definem a doença como um componente valvar e outro miocárdico. Os miócitos aumentam e junto deles, há aumento do espaço intersticial. Em fases avançadas podemos encontrar fibrose com apoptose dos miócitos (5-10% dos miócios por ano), levando a queda do potencial contrátil do ventrículo esquerdo.

Fatores individuais como bases genéticos, gênero, idade e obesidade modulam o grau da resposta hipertrófica frente a obstrução fixa na via de saída. Hipertensão descontrolada também está associada a maiores hipertrofias ventriculares na estenose aórtica. De forma mais técnica, ao invés de nos referirmos apena a pós- carga, pacientes com impedância ventrículo-arterial mais elevada, desenvolvem hipertrofias maiores.

Enquanto há compensação hemodinâmica, experimentamos a ausência de sintomas, mas uma vez que essa delicada balança se altere, surgem as queixas de dispneia, dor torácica ou síncope.

Até o presente momento, os principais documentos diretivos sobre estenose aórtica, nos mostram ser esse o exato momento de buscar intervenção, pois antes dos sintomas, a curva de eventos negativos é idêntica, ou próximo disso, da população geral.

Desde o começo dos anos 1950 inúmeras foram a tentativas de diversos cirurgiões em realizar a correção das doenças valvares e dentre elas a estenose aórtica. Em 1960 Harken e cols. usaram as primeiras próteses para a substituição da valva aórtica, elas se caracterizavam por folhetos sintéticos de Teflon recobertos por borracha de silicônio, semelhantes aos folhetos aórticos naturais, que eram suturados diretamente no anel valvar. Estes folhetos plásticos, no decorrer de um ou dois anos, rompiam-se ou eram destacados em decorrência da pressão exercida pelo fluxo sanguíneo. Os modelos atuais de substitutos valvares são o resultado dos esforços de clínicos, cirurgiões, hemodinamicistas e bioengenheiros que vagarosamente, durante os últimos 50 anos moldaram e testaram suas novas ideias, alternando sucessos e insucessos. Tamanho foram os progressos, que hoje temos uma diversidade gigante de devices, entre mecânicos, biológicos, com ou sem stent, de implante rápido e até percutâneo.

O tratamento percutâneo, que surgiu em 2002 veio sendo investigado inicialmente nas seminais publicações do PARTNER 1 e 2, onde adquiriu papel importante nos pacientes de alto risco cirúrgico ou inoperáveis. Os resultados foram tão otimistas que logo em breve iniciaram-se as pesquisas desse procedimento em pacientes de risco cirúrgico intermediário até o presente momento em que temos cada vez mais documentos reforçando os excelentes resultados nos pacientes também de baixo risco cirúrgico.

Mas nem todos os pacientes são candidatos a procedimento percutâneo, por exemplo os pacientes não tão idosos (60 anos) devem se submeter a procedimento convencional e aqui também encontramos avanço técnico científico fantástico. Próteses de excelente performance hemodinâmica, com liberação rápida que reduzem absolutamente o tempo de circulação extracorpórea. E ainda as próteses mecânicas, que buscam incessantemente reduzir os fenômenos tromboembólicos para que o benefício de durabilidade seja mais pronunciado.

Novas perspectivas sobre a fisiopatologia e a história natural de pacientes com estenose aórtica, juntamente com os avanços no diagnóstico por imagem e a dramática evolução da substituição da válvula aórtica transcateter, estão alimentando intenso interesse no manejo de pacientes assintomáticos com estenose aórtica grave. Uma intervenção menos invasiva que a cirurgia, poderia justificar a substituição preventiva da válvula aórtica transcateter em subconjuntos de pacientes, ao invés de esperar para o surgimento de sintomas precoces para desencadear a intervenção valvar o que lança os pesquisadores em uma nova era: estenose aórtica assintomática! A experiência clínica mostrou que os sintomas podem ser difíceis de determinar em muitos pacientes sedentários, descondicionados e/ou idosos. A evolução do conhecimento através de exames de imagens e evidência de biomarcadores de remodelação ventricular adversa, hipertrofia, inflamação ou fibrose pode transformar radicalmente paradigmas de decisão clínica existentes. Os ensaios clínicos atualmente envolvendo pacientes assintomáticos (EARLY TAVR e EVOLVED) têm o potencial de alterar padrões da prática clínica e diminuir o limiar de intervenção. Nesse processo de evolução de conhecimento o Heart Team tem seu pronunciado papel nas tomas de decisões. Nós do The Valve Club ® estamos vigilantes pelo caminho que temos pela frente.

OBS: Texto de autoria conjunta de Dr. Manuel Felipe e Dr. Tiago Bignoto.

Literatura recomendada
1 – Eleid MF, Holmes DR Jr. Transcatheter Aortic Valve Replacement: State of the Art and Future Directions. Annu Rev Med. 2017 Jan 14;68:15-28.

2 – Dweck MR, Boon NA, Newby DE. Calcific aortic stenosis: a disease of the valve and the myocardium. J Am Coll Cardiol. 2012 Nov 6;60(19):1854-63.

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