Etiologias das valvopatias – Parte II

Diversas são as causas que podem gerar disfunção, ou funcionamento inadequado de uma valva cardíaca. No nosso país, por ser ainda predominantemente de baixa renda e com acesso inadequado a saúde, a principal causa ainda é a doença reumática, mas estamos acompanhando o surgimento de muitos pacientes com acometimento senil e até mesmo de origem congênita.

Valvopatia degenerativa senil
Com o envelhecimento populacional, principalmente em países desenvolvidos ou em regiões mais desenvolvidas em países mais pobres, estamos acompanhando uma elevação importante na incidência de degeneração senil calcífica das valvas cardíacas.

A principal valva a ser acometida pelo acúmulo de cálcio ao longo dos anos é a valva aórtica, sendo boa parte dos casos de disfunção àqueles que evoluem com estenose. Divide os mesmos fatores de risco que a doença coronariana e aqui enumero alguns:

• Hipertensão
• Diabetes
• Dislipidemia
• Doença renal crônica
• Idade avançada

Diante do exposto, a mesma alteração fisiopatológica que ocorre no endotélio pelo corpo, ocorre nas estruturas valvares do coração. O acúmulo de lipídeos e posteriormente cálcio leva a um enrijecimento com redução da mobilidade habitual dos folhetos valvares. Dessa forma a amplitude do movimento é reduzida com surgimento de dificuldade da passagem do sangue, ou seja, de estenose.

Em fases iniciais, o acúmulo de cálcio não leva a repercussão hemodinâmica significativa, mas com o progredir da doença, ocorre redução da área valvar e surgimento de gradiente transvalvar sistólico. Esses casos podem ser acompanhados pela ecocardiografia através dos anos e espera-se que a área valvar caia num ritmo de 0,1-0,3cm 2 ao ano. Valores acima desses são considerados progressão acelerada e merecem atenção especial.

Com o advento do TAVI (troca valvar aórtica transcateter), a estenose aórtica calcífica senil veio para o meio do debate acadêmico científico, sendo portando estudada profundamente. Além da atenção dada aos novos métodos diagnósticos, mecanismos fisiopatológicos antigos foram reabordados, como por exemplo a dor torácica nos portadores de estenose aórtica.

Como o acometimento calcífico divide os mesmos fatores de risco com doença arterial coronariana obstrutiva, a prevalência concomitante das duas doenças é elevada e muitas vezes a intervenção deve ocorrer de forma conjunta para a completa recuperação sintomática do indivíduo.

As outras valvas do coração também podem ser acometidas por degeneração senil, mas é quase que exclusiva do lado esquerdo do coração. Dessa forma, além da valva aórtica que já foi descrita, podemos encontrar o acometimento da valva mitral, com acúmulo de cálcio tanto no anel valvar, quanto nos folhetos valvares.

O acúmulo de cálcio no anel valvar é um achado comum em pacientes portadores de coronariopatia ou estenose aórtica calcifica e pode ocorrer em diversos graus. Quando apresenta ampla extensão do perímetro do anel mitral, chamamos de mitral annulus calcification e configura uma patologia a parte.

Além de prejudicar a dinâmica da movimentação dos folhetos valvares, de forma similar ao descrito na valva aórtica, a extensa calcificação do anel mitral leva a prejuízo na dinâmica contrátil do ventrículo esquerdo levando a prejuízo na fração de ejeção do mesmo.

Devemos ressaltar que o acometimento calcífico ocorre preferencialmente da base para a ponta dos folhetos, ou seja, em raros casos temos acometimento das comissuras valvares, o que diferencia basicamente do acometimento reumático. Casos mais avançados podem ter calcificação das comissuras, mas nessa altura, fica fácil estabelecer o diagnóstico etiológico.

As valvas do lado direito do coração, como a tricúspide e a pulmonar, são raramente acometidas por essa etiologia, principalmente por lidarem num ambiente de baixa pressão.

Literatura recomendada

1 – Braunwald, Eugene. Tratado de medicina cardiovascular. 10ª ed. São Paulo: roca, 2017. v.1 e v.2.