Mortalidade na Insuficiência Aórtica

Conhece os preditores?

Recentemente aqui na plataforma thevalveclub nós abordamos sobre a progressão da insuficiência aórtica estágio B (discreto ou moderado) para C ou D (importante) – clique aqui. Agora, além de saber diagnosticar e prever quais podem evoluir para doença de grau importante vamos entender quais os achados podem indicar que o paciente portador de insuficiência aórtica poderá ter um desfecho negativo como morte ou necessidade de abordagem cirúrgica.

A insuficiência aórtica é rica em achados semiológicos que surgem diante de uma situação de sobrecarga volêmica do ventrículo esquerdo. O volume de sangue ejetado vai para a aorta, mas durante a diástole, ele reflui para o ventrículo esquerdo, levando a uma queda na pressão arterial diastólica e surgindo assim a pressão arterial divergente. Cronicamente o paciente portador de insuficiência aórtica tem elevada pré- carga (sobrecarga volêmica) e pós-carga (compensação com aumento da resistência vascular periférica), podendo encontrar a pressão arterial sistólica elevada o que demanda tratamento clínico.

Nas escolas de medicina sempre ouvimos que determinados fármacos poderiam ter impacto negativo para esse tratamento de hipertensão, por aumentar o volume regurgitante, como é o caso dos betabloqueadores. No entanto, por mais sentido fisiopatológico que faça, não temos na literatura nada que aponte que pacientes betabloqueados apresentam piores desfechos do que os demais. Inclusive, pacientes portadores de lesões importantes, ainda em fase compensada, tem bradicardia relativa.

Diante disso, além dos clássicos critérios como queda da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e aumento dos diâmetros cavitários, seria a pressão arterial diastólica e a frequência cardíaca, preditores de desfechos nesse grupo de pacientes?

A resposta a esse questionamento parece ser positiva, pois indivíduos que apresentam pressão arterial diastólica abaixo de 70mmHg (pico em 55mmHg) e frequência cardíaca acima de 60 bpm apresentam mortalidade aumentada.

As razões para isso são variadas, enquanto a pressão arterial baixa pode ser um equivalente de gravidade da lesão, a frequência cardíaca elevada sinaliza para um quadro de descompensação da patologia com elevação da descarga adrenérgica. Nesse cenário é de se esperar uma divergência de pressão ainda maior, chamando atenção para esse achado no exame físico.

Um outro dado muito interessante e que corrobora a teoria acima é que após a correção cirúrgica, a pressão arterial diastólica não se mostrou mais preditora (não existe mais a gravidade da lesão), mas a frequência cardíaca continua a predizer desfecho, pois mesmo corrigindo, ela sinaliza um desbalanço do sistema autônomo. Exemplo claro disso está no paciente com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Após corrigir a lesão, a pressão arterial diastólica não cai mais, mas a frequência pode permanecer alta se o paciente não compensa o quadro hemodinâmico.

Diante disso, concluímos que entender a fisiopatologia da doença valvar é fundamental para se compreender os achados na predição de eventos. Os dados trazidos pelo exame físico como pressão arterial diastólica abaixo de 70mmHg e frequência cardíaca acima de 70bpm podem ser decisivos nos quadros duvidosos e que, em discussão de Heart Team, trazem sustentação clínica na indicação de determinada intervenção.

Literatura recomendada
1- Yang LT, Pellikka PA, Enriquez-Sarano M, et al. Diastolic Blood Pressure and Heart Rate Are Independently Associated With Mortality in Chronic Aortic Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2020 Jan 7;75(1):29-39.


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3 Comments

  • Ótimo post. Então seria ideal para esses pacientes deixar ou iniciar BB se FC >60 embora exista esse risco teórico de aumentar o volumen de regurgitação da aorta ao ventrículo por aumentar o tempo de diastole?

    • Editor Chefe Editor Chefe disse:

      Olá Luis, a grande questão ainda não respondida por nenhuma publicação é se dar beta-bloqueador mudaria a mortalidade. Podemos estar diante de apenas um marcador de severidade da doença e o uso de medicamento talvez não resolva. Para saber isso, deveríamos ter um trabalho randomizado com esse grupo de pacientes em que determinado grupo toma o beta-bq e outro não. Ao longo dos anos saberíamos se alguém morre mais do que o outro.
      De toda forma, já sabemos que aumentar o tempo da diástole não aumenta sintomas ou mortalidade. Logo, não há contraindicação no uso de beta-bloqueadores.
      Abraço

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