Estenose Mitral Calcífica

O estado da arte

A calcificação do anel mitral, durante muitos anos, era considerada um processo natural do envelhecimento e que não deveria prender a atenção dos cardiologistas. Em um processo evolutivo do conhecimento, viu-se que havia alguma correlação entre essa calcificação e desfechos cardiovasculares, passando-se então a estudar com mais afinco as características desses indivíduos.

Em alguns casos, essa calcificação se prolongava até a base dos folhetos, prejudicando sua dinâmica de movimentação e atrapalhando o perfeito funcionamento do anel valvar que tem papel já conhecido na coaptação dos folhetos durante a sístole. Assim, surgiam disfunções valvares das mais diferentes combinações e gravidades, mas nos atentemos à estenose.

Por estarmos diante de pacientes idosos e cheios de comorbidades, muitas vezes o tratamento clínico era a escolha do cardiologista, visto elevados riscos cirúrgicos. Apoiando essa conduta, temos o fato de que, tecnicamente, a abordagem em uma estenose mitral calcificada é desafiadora e costuma apresentar algumas complicações.

Alguns pontos são identificados como preditores de desfechos negativos, já que até um terço desses pacientes morrem em 1 ano de acompanhamento. Gradiente diastólico mitral médio acima de 8 mmHg, redução da fração de ejeção, fibrilação atrial e pressão de artéria pulmonar acima de 50 mmHg são critérios de mal prognóstico e que devem ajudar a estratificar os pacientes mais graves.

Um ponto a ser salientado é que a grande maioria dos indivíduos nessas coortes são mulheres, sugerindo uma correlação positiva de estenose mitral calcífica e mulheres no pós-menopausa e osteoporóticas. 

Devido a disfunção diastólica comum nesses indivíduos e, muitas vezes, de grau avançado, o método de escolha para avaliação da área valvar pela ecocardiografia é a equação de continuidade.

Esse grupo de pacientes costuma ser muito sintomático, mas não apenas pela estenose mitral. Assim, corroborando essa ideia, a presença de sintomas parece não estar relacionada a mortalidade, nos fazendo dar mais atenção a achados nos exames laboratoriais que apontam para repercussões hemodinâmicas.

Como se trata de grupo com elevada mortalidade, uma terapia intervencionista que seja benéfica pode trazer grande impacto nessa coorte, mas devemos entender que tratamentos fúteis devem ser evitados e, portanto, a estratificação no screening tem de ser muito rigorosa em um experiente ambiente de Heart Team.

Literatura Sugerida: Kato N, Padang R, Scott CG, et al. The Natural History of Severe Calcific Mitral Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2020 Jun 23;75(24):3048-3057.

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