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Estenose mitral concomitante com estenose aórtica

Entendendo mais sobre a correlação

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Já discutimos algumas vezes aqui na nossa plataforma sobre a correlação entre a calcificação do anel mitral ou MAC e a estenose aórtica. Por se tratarem de patologias com a mesma base fisiopatológica, muitas vezes os quadros coexistem e até 10% dos portadores de estenose aórtica tem MAC severa com gradiente diastólico transvalvar maior do que 5mmHg.
A abordagem cirúrgica convencional é um desafio, já que a manipulação do anel mitral calcificado não costuma apresentar resultados muito bons e, em geral, estão presentes em pacientes mais idosos com diversas comorbidades. Muitos dos casos apresentam intervenção apenas aórtica, o que nos proporcionou entender um pouco mais da dinâmica fisiopatológica dos acometimentos concomitantes.
A presença de uma estenose mitral calcifica é preditora de desfechos negativos em pacientes portadores de estenose aórtica que se submetem a TAVR e a avaliação de cada valvopatia isoladamente se torna desafiadora pela repercussão hemodinâmica de ambas as estenoses.
Em pacientes que apresentavam as patologias concomitantes e tiveram apenas o tratamento da valva aórtica, algumas evoluções foram interessantes. A área valvar mitral, aumentou em até metade dos casos apenas com a liberação da barreira na via de saída do VE. Isso provavelmente ocorreu porque o cálculo da área valvar mitral pela equação de continuidade se baseia na velocidade dos fluxos transvalvares e um baixo stroke volume acabava interferindo diretamente no fluxo pela valva mitral.
Como a calcificação do anel mitral que se estende para a base dos folhetos tem fisiopatologia diferente do acometimento reumático em que temos fusão comissural, o aumento do fluxo pode apresentar impacto direto no primeiro, o que não encontramos no segundo que tem a barreira anatômica da fusão comissural. Em outras palavras, o estado de débito cardíaco fixo e baixo da estenose aórtica leva a uma incompleta abertura da valva mitral que quando resolvido, pode, sob novas condições hemodinâmicas, demonstrar que a análise pela equação de continuidade superestimava o grau da estenose mitral.
No entanto, existe um grupo de pacientes que mesmo com o tratamento da valva aórtica não apresentaram aumento na área valvar mitral. Esses foram considerados como portadores de estenose mitral verdadeira e eram correlacionados a pior desfecho. Viu-se que pacientes que tinham área valvar mitral menor do que 1,9cm2 e principalmente 1,5cm2, tinham maior chance de serem portadores de estenose mitral verdadeira. Outros dados como extensão da calcificação para os folhetos e gradiente diastólico médio maior do que 4mmHg também se mostraram associados a esse diagnóstico.
Uma análise nova da distensibilidade do anel mitral durante o ciclo cardíaco também se mostrou correlacionada aos portadores de estenose mitral verdadeira. Quando menos do que 1mm do anel variava sua dimensão na janela ecocardiográfica paraesternal eixo longo, havia maior chance de após o tratamento aórtico, estarmos diante de uma estenose mitral verdadeira, o que agrega pior prognóstico.
Em resumo, pacientes com algum grau de estenose mitral associado a estenose aórtica tem pior prognóstico do que aqueles que não tem estenose mitral. Dentre os portadores de estenose mitral, aqueles com estenose mitral verdadeira tem ainda um pior prognóstico e podemos identifica-los pela presença de AV mitral prévia < 1,5cm2, gradiente diastólico médio maior do que 4mmHg, extensa calcificação do anel e folhetos e distensibilidade do anel mitral menor do que 1mm durante o ciclo cardíaco. Assim, talvez o paciente com duplo acometimento mereça um tratamento inicial da estenose aórtica e uma avaliação subsequente para necessidade de intervenção na mitral. Se o caso for de cirurgia convencional a decisão fica bem mais difícil.

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Literatura recomendada

1 – Kato N, Padang R, Pislaru C, et al. Hemodynamics and Prognostic Impact of Concomitant Mitral Stenosis in Patients Undergoing Surgical or Transcatheter Aortic Valve Replacement for Aortic Stenosis. Circulation. 2019 Oct 8;140(15):1251-1260.

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