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Estenose Mitral Reumática

Estenose Mitral Reumática

O ideal para VMCB

A Estenose Mitral (EM) é uma das valvopatias mais comuns no Brasil e em países subdesenvolvidos, sobretudo pela alta prevalência de febre reumática nesses locais. O tratamento padrão ouro para o reparo valvar nesses pacientes é a valvoplastia mitral percutânea por cateter balão (VMCB), sendo um procedimento bem consolidado, com comprovada eficácia e alto perfil de segurança. A ecocardiografia é imprescindível como ferramenta para seleção dos pacientes que mais se beneficiarão da VMCB, como também para guiar o procedimento e avaliar, posteriormente, os seus resultados.

A avaliação pré procedimento se inicia com o ecocardiograma transtorácico com a graduação da estenose, utilizando para isso:

  • Área valvar, 
  • Medida de gradiente transvalvar mitral e 
  • estimativa da pressão sistólica da artéria pulmonar. 

A partir daí, avalia-se a etiologia da estenose e as lesões associadas. Para se indicar o procedimento, é de suma importância a identificação de acometimento reumático – a fusão comissural – que é a etiologia adequada para se obter sucesso no tratamento percutâneo.  

Nos casos de EM degenerativa, por outro lado, a VMCB não é uma opção terapêutica, uma vez que não há fusão comissural, e sim calcificação do anel valvar, podendo ou não se estender para a base dos folhetos.

Em seguida, devemos avaliar se o comprometimento anatômico-funcional é favorável para o procedimento. Para isto, o escore de Wilkins-Block é amplamente utilizado e aceito na prática clínica. Ele avalia 4 aspectos morfológicos do aparato valvar:

  • Mobilidade, 
  • Espessamento das cúspides, 
  • Calcificação e 
  • Acometimento Subvalvar. 

Para cada aspecto é pontuando de 1 (mínimo de acometimento) a 4 (máximo de acometimento), com uma pontuação total que pode variar de 4 a 16.  Uma pontuação maior do que 8 prediz piores resultados. 

No decorrer dos anos, diversas publicações surgiram com o intuito de melhor avaliar os pacientes que mais se beneficiariam a longo prazo com o procedimento.  O escore de calcificação comissural é um deles. Este escore avalia o grau e a assimetria do acometimento comissural, com pontuação de 0 a 4. Sabe-se que, quando obtida pontuação de 0 a 1, maiores são as chances de obtermos área valvar maior do que 1,5 cm2, sem evoluir com regurgitação mitral significativa. 

Um estudo publicado em 2013 na Circulation, liderado pela Dra. Maria do Carmo P. Nunes, desenvolveu um escore ecocardiográfico para prever o sucesso do procedimento (aumento da área valvar sem agravamento da regurgitação mitral).  

Esse escore incorporou novos parâmetros, como o deslocamento apical das cúspides (thetering) e assimetria do acometimento comissural. O sistema de pontuação apresentado foi significativamente mais preditivo do que a pontuação de Wilkins, sendo mais fidedigno para previsão de resultados em pacientes no grupo de risco intermediário.

Há também o escore de avaliação 3D da valva mitral, que propicia uma maior avaliação espacial do comprometimento anatômico valvar, facilitando a identificação de significativa calcificação local que é fator preditivo de resultados insatisfatórios no pós-procedimento. Esse escore pontua separadamente cada segmento das cúspides, e assim como o Wilkins, avalia a mobilidade, espessamento e calcificação das mesmas.

Portanto, é de suma importância que utilizemos todas as ferramentas hoje disponíveis para avaliação do paciente com estenose mitral que seja candidato à VMCB. A seleção adequada do paciente, sem dúvida alguma, irá otimizar os resultados relacionados ao procedimento e aumentar os benefícios clínicos a longo prazo.

Literatura Sugerida: 

  1. Wunderlich NC, Beigel R, Siegel RJ. The role of echocardiography during mitral valve percutaneous interventions. Cardiol Clin. 2013 May;31(2):237-70.

Confira o artigo completo

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