Fechamento de Leak

Dispositivos adaptados…

O Leak ou refluxo para protético é uma complicação relativamente comum no pós-operatório de troca valvar, seja ela mecânica ou biológica. Pode ocorrer por uma série de fatores como falha técnica operatória, anel valvar muito doente por endocardite ou intensa calcificação ou até mesmo por infecção local levando a perda da contiguidade entre anel protético e tecido cardíaco.

Quando demanda intervenção, ou seja, em casos de insuficiência cardíaca sintomática, repercussão hemodinâmica severa como queda da fração de ejeção e/ou hemólise, os casos são de grande complexidade e gravidade, visto serem pacientes já operados previamente e estarem invariavelmente em mal estado geral. Muitos apresentavam desfechos negativos e a comunidade médica passou a buscar por alternativas menos agressivas para o tratamento desses pacientes.

Em 1992 foi tentado pela primeira vez a oclusão percutânea desses leaks, mas era um procedimento improvisado, utilizando material para outra finalidade. Os plugs amplatzer que são usualmente utilizados para fechamento de comunicação interatrial foram os escolhidos e o dispositivo era então liberado no orifício para funcionar como uma rolha.

Atualmente na Europa temos apenas 1 dispositivo (Occlutech PLD) dedicado para esse fim, embora seja muito parecido com os plugs amplatzer e nos Estados Unidos, estão mudando o nome de um dos plugs para a utilização nos Leaks, mas trata-se praticamente do mesmo device.

Observando a literatura internacional sobre os resultados desse procedimento nos dias de hoje, vemos uma elevada taxa de sucesso, ao redor de 80%. Nesse caso, admite-se sucesso a redução do Leak para no máximo discreto, visto que a total oclusão é muitas vezes impossível, por se tratar de orifício irregular. No entanto, leaks discretos não apresentam impacto negativo na sobrevida podendo muito bem ser considerado sucesso terapêutico.

Outro aspecto em que o procedimento mostrou taxas de sucesso foi na necessidade de novas transfusões de sangue, mostrando que a oclusão percutânea também reduz a incidência de hemólise clinicamente significativa. No entanto, a técnica não é isenta de complicações e podemos encontrar casos de embolização dos plugs em até 5% dos casos. Isso ocorre por alguns motivos como orifício muito irregular, implante de diversos devices, tecido friável ao redor do leak ou falha técnica. Na grande maioria das vezes o próprio hemodinamicista consegue capturar o device, sendo a conversão para cirurgia aberta rara, em menos de 1%.

Outra complicação potencial é o device atrapalhar o adequado funcionamento dos folhetos ou elementos móveis. É uma complicação temida, mas como o funcionamento da prótese é avaliado no intra-operatório, o intervencionista então reposiciona o plug para que ele não interfira na dinâmica protética. Com o desenvolvimento de devices dedicados, espera-se reduzi ainda mais complicações como essa.

Agora se você, brasileiro que lê essas linhas, tem a impressão que nossos resultados não são tão positivos quanto o resto do mundo, a explicação provavelmente está no tipo de paciente que encaminhamos para esses procedimentos. Tudo bem que a indicação de fechamento percutâneo está naqueles de alto risco cirúrgico, mas habitualmente os serviços nacionais encaminham pacientes quase que inoperáveis ou em estágios muito avançados da doença, já tendo realizado 4-5 cirurgias e em classe funcional III-IV. Nesses casos, um desfecho positivo é que nos estranha, visto a tamanha gravidade.

Em resumo, o fechamento percutâneo de Leak tem bons resultados se, houver a escolha adequada do tamanho do dispositivo, um planejamento no pré-procedimento e no intra-operatório com modalidades avançadas de imagem, uma discussão no Heart Team com profissionais com adequada expertise nessa patologia e claro, a adequada seleção de pacientes candidatos a esse procedimento.

Literatura recomendada

1 – Onorato EM, Muratori M, Smolka G, et al. Mid-term Procedural and Clinical Outcomes of Percutaneous Paravalvular Leak Closure With the Occlutech Paravalvular Leak Device. EuroIntervention. 2019 Aug 20. pii: EIJ-D-19-00517.

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