Hemodinâmica das Biopróteses

Diversas publicações falam sobre a comparação das próteses implantadas por via cirúrgica e as próteses implantadas por via transcateter. Nesse contexto, apenas as próteses biológicas podem ser comparadas, visto que até o momento, não existem dispositivos de implante percutâneo que não sejam biológicos.

Os dados de literatura mostram que a incidência de mismatch é maior em casos de abordagem cirúrgica convencional do que no TAVI, explicado em partes pela tecnologia empregada na construção das próteses transcateter e por métodos distintos de mensuração da área efetiva de fluxo protético.

Também é de conhecimento literário que a presença de elevados gradientes pela prótese é um péssimo marcador de evolução, apontando para maior incidência de mortalidade cardiovascular, reinternações por descompensação de insuficiência cardíaca e também por surgimento de sintomas, caso os mesmos ainda não estejam presentes.

A suspeita de mismatch já pode ocorrer no pós-operatório imediato e é marcada por eledos gradientes protéticos com mobilidade preservada dos folhetos, sem espessamentos que sugerissem alguma disfunção ou deterioração. Por essa razão, a ecocardiografia nos primeiros dias após a cirurgia é tão importante, revela o gradiente basal da prótese e nos da a chance de saber se o paciente apresenta essa desproporção.

Algumas estratégias cirúrgicas podem ser tomadas para melhorar hemodinâmica da prótese e os resultados clínicos e tentar evitar o risco de mismatch como o alargamento da raiz da aorta, próteses com stent e folhetos implantados em posição supra-anular, próteses sem stent e biopróteses sem sutura. Além desses, também merece menção o procedimento de Ross, com suas características técnicas.

O alargamento cirúrgico da raiz da aorta traz alguns riscos como maior tempo de circulação extracorpórea, sangramento da linha de sutura, e risco potencial de lesão iatrogênica da valva mitral visto termos a contiguidade do anel fibroso aórtico e mitral. No estudo STS em banco de dados norteamericano, o aumento da raiz foi realizado em apenas 2,9% de todos as abordagens cirúrgicas.

Posicionamento supra-anular dos folhetos pode melhorar a hemodinâmica em comparação com o intra-anular, mas em séries cirúrgicas, isso não necessariamente se traduz em benefícios significativos à longo prazo no tocante a sobrevida ou a prevenção de eventos adversos importantes relacionados à deterioração.