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Insuficiência Aórtica

Insuficiência Aórtica

Dados do Exame Físico

Os pacientes com insuficiência aórtica importante e crônica experimentam uma série de manifestações semiológicas que são leituras do status hemodinâmico em que o sistema cardiovascular se mantém.

Com um status de elevada pré e pós-carga e uma pressão arterial diastólica reduzida, encontramos achados periféricos que espelham a elevada onda de pulso e as consequências de uma hipertrofia excêntrica, muitas vezes desproporcional.

No ensino inicial da medicina, somos muitas vezes induzidos a acreditar que em casos de bradicardia, teríamos um aumento do volume regurgitante para o interior do ventrículo esquerdo por maior tempo diastólico e isso poderia ser maléfico na evolução do indivíduo.

No entanto, encontramos, com muita frequência, pacientes estáveis e com boa evolução e que manifestam uma bradicardia ao repouso, enquanto aqueles que apresentam elevação desses valores, apresentam maior mortalidade geral e cardiovascular.

Raciocínio similar pode ser estendido ao conhecimento da pressão de pulso, mas numa leitura diferente. O comportamento da pressão diastólica funciona como uma onda J em que valores muito baixos poderiam apontar para elevação dos riscos cardiovasculares.

Esses dados, inclusive já foram abordados em outras publicações aqui na nossa plataforma e sempre trazem informações importantes para o manejo clínico desses indivíduos. Quando observamos as diretrizes, dados que são contundentes são a fração de ejeção e os diâmetros cavitários. Nos resta saber se dados do exame físico poderiam contribuir nessa decisão.

Em uma grande coorte, esses dados se mostram com grande poder preditivo de desfechos nesses pacientes. Havia uma relação inversa não linear para a medida da pressão arterial diastólica, a tal onda J. Já quando observamos a frequência cardíaca, a relação era concordante e linear, portanto quanto maior, maior a mortalidade.

Os pontos de corte que já abordamos anteriormente foram validados nessa investigação, mas se o leitor for atento, verá que sobre a frequência cardíaca, temos novidades.

 

  • Mortalidade se eleva a partir do momento em que a pressão arterial diastólica cai abaixo de 70mmHg chegando num ponto máximo em 55mmHg.
  • A mortalidade se eleva a partir do momento em que a frequência cardíaca está maior do que 60bpm.
  • Após devida correção cirúrgica, valores de pressão arterial não impactam mais na sobrevida, mas curiosamente, a frequência cardíaca continua sendo preditora de desfechos.

 

Alguns aspectos têm que ser levantados nesse momento a respeito da frequência cardíaca para não induzir o leitor a uma interpretação errônea. Quando discutimos anteriormente sobre esse assunto, reduções da frequência cardíaca eram correlacionados a mortalidade, mas sabemos que a atividade física melhora a sobrevida em qualquer contexto cardiovascular, e também sabemos que, exercício físico regular reduz a frequência cardíaca basal. 

Exercício físico na insuficiência aórtica, mesmo reduzindo a frequência e aumentando o volume regurgitante, era benéfico na análise de desfechos duros, muito mais por condicionamento e equilíbrio hemodinâmico, com menor ativação do sistema nervoso autônomo simpático.

Provavelmente a elevação dos valores de frequência cardíaca apontam para um desequilíbrio autonômico mais pronunciado e, portanto, maior mortalidade.

Sobre a pressão arterial diastólica, menores valores estavam correlacionados a maiores EROS (orifícios efetivos de refluxo) e volumes regurgitantes e também mais idosos. Isso poderia ser o responsável por colocar esse marcador nesse patamar, mas a leitura adequada seria que o entendimento da pressão arterial diastólica é multifatorial, até mesmo sobre dados acerca de rigidez arterial da aorta.

Em resumo, pressão arterial diastólica abaixo de 70mmHg e frequência cardíaca acima de 60bpm em pacientes com insuficiência aórtica importante crônica são preditores de mortalidade geral e devem fazer parte do raciocínio clínico na conduta dos pacientes. Um dia teremos isso na diretriz? Precisamos de um Trial sobre isso para trazer informações mais robustas…

Literatura Sugerida: 

1- Yang LT, Pellikka PA, Enriquez-Sarano M, Scott CG, Padang R, Mankad SV, Schaff HV, Michelena HI. Diastolic Blood Pressure and Heart Rate Are Independently Associated With Mortality in Chronic Aortic Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2020 Jan 7;75(1):29-39.

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