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Marcapasso e Valvopatia

Marcapasso e Valvopatia

Uma causa de Insuficiência Tricúspide

Graças ao progresso tecnológico e à maior compreensão dos distúrbios relacionados à eletrofisiologia cardíaca, o emprego de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI) torna-se cada vez mais corriqueiro tanto para melhora da qualidade de vida, redução de hospitalizações quanto aumento da sobrevida em pacientes portadores distúrbios do sistema de condução, cardiomiopatias e arritmias específicas. Entretanto, a literatura sobre possíveis consequências não tão benéficas que o uso dos mesmos pode acarretar ao aparato valvar é escassa.

Nesse contexto, abordaremos a relação do implante desses dispositivos com o desenvolvimento de insuficiência tricúspide (IT), descrita pela primeira vez há quase cinco décadas, com incidência reportada em torno de 7 a 45%. A compreensão dessa possível associação pode proporcionar melhorias no desenvolvimento de tais equipamentos, além do aperfeiçoamento de técnicas de implante.

Estudos iniciais, que empregaram ecocardiografia bidimensional, descreveram resultados conflitantes sobre a relação entre a gravidade da IT e a presença de um dispositivo cardíaco eletrônico implantável, ou simplesmente marcapasso, explicados em parte pela dificuldade de visualização da porção terminal dos eletrodos bem como artefato na imagem gerado pelos mesmos.

Demonstrou-se que a IT relacionada aos dispositivos resulta no remodelamento de câmaras cardíacas direitas, com aumento dos volumes cavitários e disfunção, especialmente ventricular direita. Estudos mais recentes reportaram maiores taxas de morbidade e mortalidade em portadores de DCEI que apresentavam IT relacionada aos mesmos.

Um dos mecanismos propostos para explicar a fisiopatologia dessa alteração é relacionado ao procedimento cirúrgico. Alguns especialistas advogam que a técnica de cruzamento direto da valva tricúspide resulta em menor risco de trauma direto e dano ao aparato valvar e, por conseguinte, menores taxas de insuficiência tricúspide, quando comparadas às demais. 

Existem dados limitados sobre as propriedades físicas dos eletrodos e associação com desenvolvimento de lesões valvares. Uma série de casos verificou, nos pacientes que apresentaram regurgitação grave e sintomática necessitando de correção cirúrgica, maior prevalência de eletrodos com isolantes de silicone. Em contrapartida, tal achado pode simplesmente refletir o emprego de eletrodos de uma geração mais antiga nesse estudo retrospectivo específico. 

Trabalhos sugerem que o número de eletrodos cruzando o anel tricúspide confere maior risco de insuficiência tricúspide, bem como os eletrodos de cardiodesfibriladores, os quais são mais volumosos e rígidos, também se relacionem a esse desfecho. Todavia, tal associação não foi reportada em outros estudos.

Outro mecanismo proposto é relacionado à estimulação. Embora a associação entre a dissincronia intraventricular (septo e parede lateral) e a insuficiência mitral seja bem estabelecida, dada a alteração na sequência da ativação elétrica ventricular habitual que, com exceção dos ressincronizadores e sistemas com estimulação septal profunda (Hissiana e em ramo esquerdo), produzem um complexo QRS largo, com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo, não se observou relação sólida com desenvolvimento de regurgitação ao lado direito. 

Em contrapartida, uma série de outros estudos têm associado a estimulação ventricular direita à piora de regurgitação pré-existente por promover alterações geométricas na cavidade, independente do impacto mecânico do eletrodo ao aparato valvar.

O terceiro e último mecanismo apontado é o “dispositivo-mediado”. Estudos in-vivo com ecocardiografia bidimensional e, mais recentemente, em modelos tridimensionais, bem como exames post-mortem de portadores de DCEI mostraram que os eletrodos podem interferir com o aparelho da valva tricúspide ao colidir, aderir, perfurar folhetos, além de interferir no aparato subvalvar. 

Um processo fibrótico pode aprisionar o cabo do dispositivo dentro de suas cúspides e/ou do aparato subvalvar, resultando em vários graus de desalinhamento e má coaptação, além de predispor a formação de trombos e aumentar o risco de desenvolvimento de endocardite infecciosa.

Tendo em mente os mecanismos pelos quais a IT se desenvolve a partir do implante de um dispositivo desses, compreendemos que a ecocardiografia é uma ferramenta indispensável para o diagnóstico da mesma. Devido à localização anterior da valva tricúspide, sua visualização muitas vezes é mais fácil com o exame transtorácico do que com o transesofágico, embora gravidade da regurgitação tricúspide possa ser subestimada devido à alta impedância acústica e forte refletividade do cabo do dispositivo. Com o advento da ecocardiografia 3D, a visualização dos componentes dos DCEI torna-se mais confiável.

No exame bidimensional, alguns achados interessantes podem indicar IT induzida por marcapasso: o jato da regurgitação envolvendo o eletrodo; falha de coaptação dos folhetos; aderência do eletrodo às estruturas subvalvares e o deslocamento do mesmo contra o septo. 

A insuficiência tricúspide induzida por DCEI deve ser suspeitada sempre que um paciente portador de dispositivo apresente disfunção valvar significativa, especialmente quando um exame prévio ao implante não demonstre tais achados.

Por fim, após compreendermos os possíveis mecanismos fisiopatológicos e o diagnóstico da insuficiência tricúspide associada aos DCEI, como devemos manejar esses pacientes? 

A resposta depende de alguns fatores: 

  • Presença ou não de insuficiência cardíaca (IC) e disfunção ventricular direita; 
  • Gravidade da IT; 
  • Extensão do dano valvar relacionado ao dispositivo e da dilatação do anel valvar. 

Ao estabelecermos a presença ou não das condições supracitadas, podemos optar pela terapia medicamentosa, a qual recai majoritariamente sobre o manejo da insuficiência cardíaca direita – especialmente com o emprego diuréticos de alça –, plastia e/ou troca valvar tricúspide e, em casos selecionados, extração do dispositivo e seus eletrodos

Frente às evidências expostas, notamos a associação entre os DCEI e a insuficiência tricúspide. Todavia, a maior parte dos estudos na literatura são retrospectivos e não permitem determinar uma relação causal direta. Assim, tornam-se necessários trabalhos prospectivos e com um tempo maior de seguimento dos pacientes para elucidação diagnóstica, terapêutica e prognóstica entre os DCEI e o surgimento/exacerbação da insuficiência tricúspide.

Literatura Sugerida: 

1- Addetia K, Harb SC, Hahn RT, Kapadia S, Lang RM. Cardiac Implantable Electronic Device Lead-Induced Tricuspid Regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Apr;12(4):622–36.

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