Insuficiência mitral no flail

Difícil mensuração…

Todos os pacientes que tenham desenvolvido uma insuficiência mitral, devem ter uma avaliação criteriosa na ecocardiografia para estabelecermos o grau da regurgitação. Tradicionalmente usamos o método de PISA para avaliar o grau, mas temos alternativas interessantes que todo ecocardiografista experiente deve lançar mão e aqui cito o refluxo em veia pulmonar, efeito coanda e onda E maior do que 1,2 m/s.

Com o método de PISA, obtemos os valores de ERO e volume regurgitante. No entanto, o método se baseia na calota de convergência do fluxo e em casos de jatos de refluxo excêntricos, essa calota acaba se distorcendo e comprometendo drasticamente os valores obtidos pelo método.

Em pacientes com degeneração mixomatosa da valva mitral, é comum encontrarmos jatos de regurgitação e em casos mais adiantados, podemos ter ruptura de cordoalha. Nesse contexto, a ponta do folheto pode, durante a sístole ventricular, se everter para o átrio, caracterizando um fenômeno anatômico denominado flail. Com o flail, quase que invariavelmente temos uma regurgitação de grandes proporções, mas a mensuração pelo método de PISA acaba por ser um desafio, pois o jato formado é excêntrico.

Outro detalhe que deve ser levado em consideração é que a calota varia de acordo com o momento do ciclo sistólico. Atualmente a definição do momento exato para a medida ainda é controversa na literatura e isso pode atrapalhar ainda mais o cálculo proposto.

Em alguns trabalhos comparando os achados da ecocardiografia em jatos excêntricos e a ressonância, viu-se uma discordância razoável nos valores de volume regurgitante encontrados. Isso teria impacto direto na indicação de intervenção, pois situações que levariam a subestimação do refluxo, fariam o clínico adiar o procedimento.

As diretrizes atuais utilizam os valores obtidos no ecocardiograma para traçar o manejo da insuficiência mitral, mas recentemente uma abordagem multimodal por imagem tem sido preconizada exatamente para esse tipo de paciente ter uma avaliação mais adequada.

Em situações de excentricidade acentuada, propõem-se uma correção quanto ao ângulo criado, mas isso é mais teórico do que realmente prático.

O que temos na prática diária é que um ecocardiografista experiente busca outras informações além dos valores de ERO e volume regurgitante. Situações de dilatação das cavidades esquerdas, queda na fração de ejeção ou os outros parâmetros citados no início desse texto fazem a conclusão ser mais fidedigna com a realidade, independente do método de PISA isoladamente.

E se mesmo assim houver dúvida, o clínico pode solicitar outro método diagnóstico: uma complementação transesofágica ou uma ressonância para corroborar os achados no exame físico e na ecocardiografia transtorácica.

Literatura recomendada
1 – Lee K, Om SY, Lee SH, et al. Clinical Situations Associated with Inappropriately Large Regurgitant Volumes in the Assessment of Mitral Regurgitation Severity Using the Proximal Flow Convergence Method in Patients with Chordae Rupture. J Am Soc Echocardiogr. 2020 Jan;33(1):64-71.

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