Insuficiência mitral primária e secundária

Existe diferença na graduação?

Se você é um cardiologista com mais de 10 anos de experiência após a residência, muito provavelmente aprendeu que na insuficiência mitral secundária ou funcional, o valor de ERO (orifício efetivo de refluxo), calculado pelo método de PISA, era diferente para quantificar uma lesão importante, em comparação com a insuficiência mitral primária. Um valor maior do que 0,2cm² no caso da funcional já classificava a lesão como importante, enquanto que para a etiologia primária, o valor deveria ser maior do que 0,4cm² para a mesma classificação.

Consegue imaginar por qual razão isso ocorreu?

No início dos anos 2000 foi publicado um trabalho que analisava os sobreviventes de infarto agudo do miocárdio e esses eram separados em dois grupos, aqueles que apresentavam insuficiência mitral concomitante e aqueles sem insuficiência mitral. Viu-se que os que tinham ERO ³ 0,2cm² apresentavam maior mortalidade do que aqueles sem regurgitação ou com ERO menor do que esse valor.

Além disso, esse valor diferente apresentava plausibilidade fisiopatológica, uma vez que o cálculo do ERO é realizado pelo método de PISA e o mesmo se baseia no cálculo da área de uma calota de isovelocidade concêntrica que se forma a montante do jato de refluxo. Nos pacientes com IM funcional, ocorre tração dos folhetos por dilatação da cavidade ventricular, o que reduz a zona de coaptação levando até a formação de uma fenda comissural. Essa fenda origina uma calota “distorcida”, que ao invés de ser hemisférica, é hemi-elíptica nos dando um raio menor, portanto.

Assim, utilizando o método, em caso de insuficiência mitral funcional, haveria uma subestimativa do valor do ERO, pois o ecocardiografista mediria um raio da calota menor do que deveria ser.

Atualmente essa separação não existe mais nos guidelines e a insuficiência mitral, independente da etiologia, é classificada como importante quando apresenta ERO ³ 0,4cm². A razão de tal classificação deve-se muito provavelmente porque esses casos de IM no pós-IAM tratavam-se de pacientes com áreas mais extensas de infarto, bem como seriam aqueles mais sintomáticos e com maiores níveis de hipertensão pulmonar, o que nesse subgrupo de pacientes, seria mais um indicador específico de gravidade por extensão de acometimento ventricular do que simplesmente uma valvopatia secundária ao acometimento subvalvar.

Ao se analisarem os demais pacientes com IM secundária e mesmo aqueles com miocardiopatia isquêmica, no acompanhamento a longo prazo, apenas os com ERO acima de 0,4cm² se mostraram como portadores de valvopatia grave e, portanto, a classificação foi atualizada, como é atualmente, sendo baseada no prognóstico desses casos. Mas há de se salientar que ao encontrar um paciente após infarto agudo do miocárdio e com IM com ERO ³ 0,2cm², o cardiologista deve ficar atento, pois é sabido que se trata de paciente com prognóstico pior do que aqueles sem esse grau de refluxo.

Literatura recomendada
1 – Grigioni F, Enriquez-Sarano M, Zehr KJ, et al. Ischemic mitral regurgitation: long-term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment. Circulation. 2001 Apr 3;103(13):1759-64.

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