A insuficiência aórtica importante leva a uma grande sobrecarga volêmica e, por consequência, a uma grande repercussão hemodinâmica. É de se esperar que, com uma elevada pré-carga, ao longo dos anos, ocorra uma hipertrofia excêntrica.

Com o avançar da doença, os mecanismos compensatórios podem se exaurir e nos depararmos com um paciente com grande dilatação cavitária e perda da função sistólica, assinalada pela queda da fração de ejeção.

Nesse contexto, como devemos proceder?

Ao observarmos as diretrizes, surgem alguns dados conflitantes e que podem nos fazer levantar questionamentos.

O documento norte-americano não recomenda com a mesma força, a intervenção em indivíduos com fração de ejeção abaixo de 30%, considerando que o momento certo para abordagem já se perdeu há tempos.

O documento brasileiro não valoriza muito esse ponto de corte, mas ressalta que o tratamento deve ser ponderado de acordo com risco associado e prognóstico de sobrevida.

Algumas publicações abordam essa coorte específica e, aparentemente, com a tecnologia que dispomos atualmente, a abordagem cirúrgica convencional deve ser repensada em casos muito avançados. Uma forma de avaliarmos adequadamente se o caso é muito avançado é observar em conjunto a fração de ejeção e os diâmetros cavitários.

Isso evita que contraindiquemos uma intervenção em um indivíduo em fase não tão avançada, mas com um miocárdio atordoado por alguma razão. Nesse caso específico, os diâmetros não devem estar tão dilatados, embora a fração de ejeção possa estar muito reduzida.

Outros dados nos mostram que uma abordagem em pacientes com fração de ejeção reduzida, mas em fases precoces tem boa evolução e os desfechos são favoráveis, estimulando a intervenção. Ainda existe o ponto que abordamos diversas vezes por aqui que é o momento certo de abordagem, que pode propiciar ao retorno da função sistólica a valores normais. Aqui entendemos função sistólica como algo bem mais amplo do que simplesmente fração de ejeção.

Assim, indivíduos com fração de ejeção abaixo de 30% (35 em algumas referências) e diâmetro diastólico acima de 70mm devem ter a cirurgia repensada e a discussão deve, obrigatoriamente, envolver um Heart Team, a família e o próprio paciente.

Se o TAVI irá mudar esse cenário, ainda não sabemos, mas devemos estar atentos e saber os momentos certos de intervir e também de não intervir…