Medida do anel tricúspide

Parâmetro para plastia…

A insuficiência tricúspide está longe de ser uma patologia benigna e, quando de grau moderado a importante, traz impacto negativo na sobrevida. Da mesma forma que as outras valvopatias, ela também pode ser classificada como primária e secundária, sendo o manejo da secundária mais complexo.

A abordagem conjunta de uma insuficiência tricúspide funcional com outra valvopatia está bem estabelecida na literatura, tendo inclusive clara indicação nas diretrizes. Um dos parâmetros usados para definir essa abordagem é o diâmetro do anel tricúspide, medido na janela apical de 4 câmaras. Valores acima de 40mm ou 21mm/m2 indicam que a valva tricúspide seja plastiada, independente do grau da regurgitação.

Estaríamos diante de uma medida fidedigna?

Para entendermos isso, precisamos partir de alguns pontos que a comparação tridimensional nos trouxe. Em pacientes com graus elevados de regurgitação, a morfologia geral do anel é alterada. Encontramos um anel tricúspide mais arredondado e deslocado para posterior em casos com refluxo maior ou igual a moderado.

Em pacientes com fibrilação atrial permanente de longa data, encontramos uma dilatação anular na região posterior do anel tricúspide, região sem contato direto com outras estruturas cardíacas.

Embora haja boa correlação das medidas da ecocardiografia transtorácica bidimensional com a transesofágica tridimensional, as medidas absolutas são subestimadas na medida transtorácica. A razão para isso está no fato de ser importante para essa medida a orientação espacial da distribuição do anel.

Alguns trabalhos sugerem que em caso de termos a presença de um grau elevado de regurgitação tricúspide, deveríamos alterar um pouco a angulação da medida para tentar corrigir esse deslocamento do anel. O ideal, para se alcançar o maior diâmetro, seria buscar pela janela apical de 4 câmaras a região de entrada do VD com o seio coronário, próximo a uma secção coronal do ventrículo.

No entanto, de forma prática, pensando em correção cirúrgica tradicional, a avaliação tridimensional não se mostrou superior, nem para indicar a anuloplastia, nem para prever resultados após a intervenção. O grande benefício dessa avaliação mais detalhada da anatomia da valva tricúspide veio na intervenção percutânea. Entender o local mais preciso da zona de convergência do jato de refluxo e buscar a correlação entre os folhetos e a orientação do anel parece ser de extrema importância no implante adequado do device, como o mitraclip.

Com a melhora das técnicas para correção percutânea da valvopatia tricúspide, podemos nos valer da avaliação tridimensional pela ecocardiografia, assim como de outros métodos como tomografia e talvez a ressonância magnética.

Por hora, para procedimentos cirúrgicos convencionais, seguimos nos guiando pela ecocardiografia bidimensional transtorácica que tem trazido bons resultados, mas já devemos nos preparar para uma nova fase de abordagem da valva tricúspide.

Literatura Sugerida:

1 – Utsunomiya H, Itabashi Y, Kobayashi S, Rader F, Siegel RJ, Shiota T. Clinical Impact of Size, Shape, and Orientation of the Tricuspid Annulus in Tricuspid Regurgitation as Assessed by Three-Dimensional Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33(2):191‐200.e1.


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