Mitral Annular Calcification

Desafios diagnósticos e terapêuticos

O conceito de mitral annular calcification ou simplesmente MAC [https://thevalveclub.com.br/mitral-annular-calcification/] já foi abordado aqui no thevalveclub e sua prevalência tem se elevado com o envelhecimento populacional. O diagnóstico é estabelecido quando encontramos uma extensa calcificação do anel mitral podendo gerar tanto estenose quanto insuficiência. As opções terapêuticas são bem limitadas, resumindo-se muitas vezes em tratamento clínico voltado para sintomas.

O uso da valvotomia percutânea com balão tem resultados ruins, visto o acometimento calcífico ocorrer da base para a comissura do folheto. Além do mais, abordagens cirúrgicas, por mais minimalistas que sejam, agregam alto risco ao paciente cheio de comorbidades.

O procedimento de troca valvar cirúrgica é um grande desafio, pois além de ter que descalcificar toda a extensão acometida para adequado ancoramento dos pontos e a grande possibilidade de leak, existe o risco da grave complicação de disjunção átrio-ventricular com lesão do sulco átrio-ventricular durante a manipulação.

Ainda que esteja em ascensão, os casos de MAC que geram gradiente transmitral significativo ainda são pequenos, se limitando a 2,5% dos casos em nonagenários. Os fatores de risco associados a MAC lembram muito os que ocorrem na estenose aórtica calcifica, ou seja, também da doença arterial coronariana.

O diagnóstico é feito pela ecocardiografia que além de fazer uma análise qualitativa, traz aspectos quantitativos, como gradiente, área valvar e lesões combinadas. Em janelas ecocardiográficas limitadas ou em casos de dúvidas, o uso da tomografia computadorizada consegue visualizar muito bem o tecido calcificado, facilitando na quantificação do perímetro do anel que estiver acometido.

Pensando em intervenção, seja percutânea, seja convencional, a tomografia vem ganhando espaço devido a excelente definição espacial e, através de software dedicado, é possível construir uma imagem com a prótese virtualmente implantada, prevendo possíveis complicações. O ângulo entre a via de saída e a valva mitral é o mais forte preditor de possibilidade de obstrução da via de saída do VE, mas a reconstrução é fundamental no cálculo da nova área após implante.

Em casos de dissociação clínico-laboratorial, o ecocardiograma com stress físico é interessante, pois durante a atividade física, esses indivíduos podem manifestar alterações diastólicas e a avaliação do gradiente pode ser mais adequado e compatível com as queixas de dispneia.

Alternativa que vem se desenvolvendo nesse grupo de pacientes é a abordagem transcateter da valvopatia mitral calcífica. Em casos de calcificação extensa do anel, existe a possibilidade do implante de uma prótese balão expansível que se ancora no anel. A abordagem pode se dar tanto por toracotomia, em que o paciente se submete a uma abertura do átrio e o implante é sob visualização direta, ou por via venosa femoral, com transfixação do septo interatrial e posicionamento da prótese na topografia da valva mitral. Nesse ponto, algumas intercorrências devem ser excluídas, como obstrução da via de saída do VE pelo deslocamento anterior do folheto anterior da valva mitral, a presença de leaks paravalvares de graus elevados e a devida ancoragem da prótese sob pena de embolização do device.

Nesse ponto, o intervencionista se programa para implantar a prótese mais para o átrio esquerdo ou ventrículo esquerdo, de acordo com a reconstrução espacial feita pelo cardiologista especializado na imagem multimodal do coração.

Embora a via transapical não seja a mais adequada, os devices dedicados a troca valvar mitral percutânea utilizam essa via e são fixados por região oposta ao plano de ancoragem, tendo baixa força radial. No entanto, esses dispositivos ainda estão em fases iniciais de pesquisa, carecendo de melhor desenvolvimento técnico para uso em larga escala.

Resumindo:

  1. MAC está associada a fatores de risco comuns a DAC e irradiação do mediastino.
  2. Avaliação da gravidade da doença é desafiadora e merece abordagem com imagens multimodais.
  3. Intervenção cirúrgica convencional está associada a alta morbimortalidade.
  4. Principais obstáculos ao implante transcateter são: adequada ancoragem da prótese, incidência de Leaks e obstrução da via de saída do VE.
  5. É necessário melhor desenvolvimento nos devices dedicados a troca valvar mitral.

Literatura Sugerida:

1 – Eleid MF, Foley TA, Said SM, Pislaru SV, Rihal CS. Severe Mitral Annular Calcification: Multimodality Imaging for Therapeutic Strategies and Interventions. JACC Cardiovasc Imaging. 2016;9(11):1318–1337.


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