Etiologias das valvopatias

Diversas são as causas que podem gerar disfunção, ou funcionamento inadequado de uma valva cardíaca. No nosso país, por ser ainda predominantemente de baixa renda e com acesso inadequado a saúde, a principal causa ainda é a doença reumática, mas estamos acompanhando o surgimento de muitos pacientes com acometimento senil e até mesmo de origem congênita.

Valvopatia reumática
A febre reumática é uma doença autoimune secundária a infecção da orofaringe por uma determinada cepa de bactérias chamada de streptococcus do grupo B de lancefield. Após a infecção, o sistema imune do ser humano começa a formar anticorpos contra essas bactérias, mas que em determinado momento, confundem os antígenos do coração com os antígenos das bactérias levando a uma agressão à diversas estruturas cardíacas, incluindo as valvas.

De forma aguda, quando uma valva é afetada, ela evolui com disfunção predominantemente por insuficiência, devido a edema e inflamação locais. Com o passar dos anos, essa agressão gera um processo de fibrose e encurtamento das estruturas acometidas, com retração e o acometimento patognomônico de fusão comissural.

As bordas livres das valvas se tocam quando elas estão fechadas. Nesse ponto ocorre um processo cicatricial inflamatório levando a fusão das estruturas adjacentes. A isso damos o nome de fusão comissural que ocorre apenas no acometimento reumático nas valvopatias.

Em geral, a lesão reumática fica silenciosa, ou seja, sem causar sintomas por anos e perto da quarta década de vida ocorrem repercussões mais severas com surgimento de sintomas cardiovasculares como dispneia (falta de ar), cansaço, palpitações e dor torácica.

Raramente um indivíduo apresenta acometimento isolado de apenas uma valvopatia quando a etiologia é reumática. Nesse caso, os pacientes apresentam acometimento multivalvar, mas em graus distintos. Por exemplo, podemos encontrar um indivíduo com estenose aórtica importante, mas insuficiência mitral discreta.

Diante disso, dizemos que o indivíduo apresenta doença multivalvar, mas a que apresenta repercussão hemodinâmica importante e poderia causar sintomas é apena o acometimento de valva aórtica, devido a sua graduação.

Não é raro encontrarmos indivíduos com acometimento mitro-aórtico- tricuspídeo, mas em graus diferentes de severidade. A valva pulmonar de todas é com menor incidência de acometimento reumático, mas ela não é isenta de ser acometida.

Quando a valva mitral está acometida, temos uma configuração especial devido a fusão comissural, que é a abertura em boca de peixe, pois lembra o formato da boca de bagres. Ecocardiograficamente temos a descrição específica do acometimento reumático, que é a abertura do folheto anterior em cúpula, ou taco de Hockey, ou ainda em domus. Enquanto o folheto anterior se comporta dessa forma descrita, o folheto posterior apresenta mobilidade reduzida, sendo descrito como fixo.

O motivo para isso ocorrer, basicamente é a fusão comissural diante da anatomia peculiar da valva mitral. O folheto anterior apresenta superfície grande e um pequeno perímetro de implantação no anel. Já o folheto posterior apresenta superfície pequena, mas grande perímetro de implantação no anel. Quando o sangue encontra uma dificuldade a passagem devido a redução da área valvar (estenose), ocorre abaulamento do folheto anterior, o mesmo não sendo visualizado no folheto posterior.

Quando outra valva cardíaca é acometida, não encontramos essas alterações espaciais, pois as demais valvas não apresentam essa conformação específica entre os folhetos, mas em todos os casos encontramos fusão comissural.

Já adiantando o que veremos em outras postagens, quando temos um
indivíduo com acometimento valvar reumático, temos a indicação de profilaxia
secundária com uso de penicilina benzatina intramuscular de 21 em 21 dias.

Literatura recomendada

1 – Braunwald, Eugene. Tratado de medicina cardiovascular. 10ª ed. São Paulo: roca, 2017. v.1 e v.2.