O uso da varfarina na doença valvar
Ainda há lugar para a varfarina nos dias atuais?
O uso da varfarina na doença valvar
Prótese com gradiente alto
28 de junho de 2019
Tenho uma obstrução na minha válvula aórtica
4 de julho de 2019A varfarina, um anticoagulante oral antagonista da vitamina K (AVK), é utilizada há mais de 60 anos na prática médica, com eficácia comprovada em diversos ensaios clínicos para prevenção e tratamento de diversas doenças tromboembólicas. Entretanto, características farmacocinéticas e farmacodinâmicas dificultam o seu manejo, o que tem resultado em subutilização deste fármaco por receio de eventos hemorrágicos.
Na última década, as opções de anticoagulação vêm se modificando amplamente em função do uso mais difundido dos anticoagulantes orais de ação direta, também conhecidos como não-antagonistas da vitamina K (NOACs). Os fármacos desse grupo comercializados e aprovados até o momento são: o inibidor do fator II ativado (dabigatrana) e os inibidores do fator X ativado (rivaroxabana, apixabana e edoxabana).
Os resultados de uma metanálise com os NOACs revelaram que no subgrupo de pacientes com doença valvar nativa houve uma superioridade dos NOACs em comparação à varfarina na redução do risco de AVC hemorrágico e uma não-inferioridade em termos de redução do AVC isquêmico, sangramento maior e mortalidade por todas as causas. No entanto, os pacientes portadores de próteses valvares e com estenose mitral hemodinamicamente significativa foram excluídos da maioria dos estudos.
As diretrizes brasileira, americana e europeia recomendam ser razoável a utilização de um NOAC como alternativa ao AVK em pacientes com FA e valvopatia nativa aórtica, tricúspide ou insuficiência mitral e um escore CHA2DS2-VASc ≥ 2. No entanto, não recomendam a utilização dos NOACs para os pacientes com FA e estenose mitral reumática, para esse grupo de pacientes a indicação é de varfarina com manutenção do RNI entre 2,0 e 3,0.
[image_with_animation image_url=”6436″ alignment=”center” animation=”Fade In” img_link_large=”yes” border_radius=”none” box_shadow=”none” max_width=”100%”]
A incidência de trombose de prótese ou embolia sistêmica sem terapia anticoagulante fica em torno de 15% para a prótese mecânica na posição aórtica, e de 22% para a posição mitral.
O único NOAC que avaliou pacientes portadores de próteses mecânicas foi o inibidor do fator II ativado, dabigatrana, no estudo RE-ALIGN. Foram comparadas as doses de 150, 220 e 300mg de dabigatrana duas vezes ao dia versus varfarina (RNI: 2,0 a 3,5). O estudo foi interrompido precocemente devido a ocorrência excessiva de eventos tromboembólicos (acidente vascular cerebral isquêmico, ataque isquêmico transitório, trombose de prótese e infarto agudo do miocárdio) e hemorrágicos (sangramento maior, sangramento pericárdico e sangramento menor) no grupo em uso de dabigatrana quando comparado à varfarina.
Os resultados indicaram que a dabigatrana nas doses testadas não foi tão efetiva quanto a varfarina na prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes com próteses mecânicas e esteve associada com aumento do risco de sangramento. A hipótese sugerida pelos pesquisadores do estudo seria de uma relativa inabilidade da dabigatrana em atuar sobre fatores de coagulação ativados quando o sangue é exposto à superfície das valvas protéticas.
A utilização de NOACs em pacientes portadores de próteses mecânicas está contraindicada de acordo com todas as diretrizes nacionais e internacionais e os AVKs são os anticoagulantes orais de escolha para estes pacientes e a intensidade da anticoagulação dependerá do tipo de prótese implantada, da posição do implante e da presença de outros fatores de risco para tromboembolismo (TE).
[image_with_animation image_url=”6437″ alignment=”center” animation=”Fade In” img_link_large=”yes” border_radius=”none” box_shadow=”none” max_width=”100%”]
As biopróteses são menos trombogênicas que as próteses mecânicas, entretanto a incidência de eventos tromboembólicos é maior nos três primeiros meses após o implante, período em que não ocorreu a endotelização completa da prótese, portanto indica-se o uso de AVK (RNI=2,0 a 3,0) durante os primeiros 90 dias após a cirurgia. Concluído esse período, preconiza-se a manutenção do AVK (RNI=2,0 a 3,0) quando outros fatores de risco para TE estão presentes ou a troca para AAS (50 a 100mg/dia) na ausência dos mesmos.
Segundo a diretriz brasileira de doença valvar publicada em 2017, a varfarina é o principal anticoagulante oral a ser utilizado nos pacientes valvopatas e ressaltam que até o momento não existem trabalhos publicados delineados especialmente para esse grupo de pacientes com os NOACs. Não recomenda a utilização do escore de CHA2DS2-VASc para pacientes com valvopatia clinicamente relevante, pois este pode subestimar o risco nos pacientes com escore ≤1.
[image_with_animation image_url=”6438″ alignment=”center” animation=”Fade In” img_link_large=”yes” border_radius=”none” box_shadow=”none” max_width=”100%”][image_with_animation image_url=”6439″ alignment=”center” animation=”Fade In” img_link_large=”yes” border_radius=”none” box_shadow=”none” max_width=”100%”]
Literatura recomendada
1 – Tarasoutchi F et al, Arq. Bras. Card., Volume 109, Nº 6, Supl. 2, Dezembro 2017
2 – Nishimura RA et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;11;70(2):252-289.
3 – Paulus Kirchhof et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J (2016) 37 (38): 2893-2962.
