Oclusão coronariana no TAVR

Evitando uma complicação devastadora

A oclusão de um óstio coronariano durante o implante de um TAVR é uma rara complicação, mas devastadora quando ocorre com risco iminente de mortalidade intra-operatória. O implante de um Valve-in-Valve representa o dobro do risco e deve sempre ser motivo de preocupação ao elaborar os modelos de imagem preditivos antes do procedimento.

De forma geral, pacientes com elevado risco de oclusão coronariana são encaminhados para cirurgia convencional, mas em determinados casos, como alto risco cirúrgico ou até mesmo inoperabilidade, alternativas foram criadas.

Técnica derivada das intervenções vasculares maiores, a proteção coronariana antes do implante tem sido utilizada nos casos de alto risco obstrutivo. Passa-se um guia pela coronária e posiciona balão e stent distal ao óstio. Em caso de obstrução, o stent então é posicionado no óstio e liberado para recanalizar o conduto permitindo perfusão adequada.

Atualmente a utilização dessa técnica ocorre em menos de 1% dos casos de abordagem percutânea da valva aórtica e, quando ocorre, pelo menos um dos fatores de risco para obstrução do óstio estão presentes. No entanto, aqueles casos que precisaram do implante desse stent apresentam falha de preenchimento adequado de 3,5% em 1 ano, embora seja uma técnica de resgate fundamental, evitando choque cardiogênico e morte na sala operatória.

Em raros casos, é necessário ainda utilizar a técnica de “kissing-ballon” quando o balonamento da prótese transcateter gera riscos de deslocamento ou compressão do stent de resgate. Nesse caso, são insuflados juntos o balão na prótese e no interior do stent.

Vale ressaltar que o procedimento BASILICA (já mencionado anteriormente em nossa plataforma) também pode ser utilizado em casos de Valve-in-Valve com a secção do folheto da prótese antiga evitando oclusão do óstio coronariano. Mas ainda é um dispositivo de exceção nos laboratórios de hemodinâmica nacionais.

Em conclusão, temos que o stent de resgate é uma técnica utilizada como profilaxia na obstrução coronariana em abordagens percutâneas da valva aórtica e deve ser empregada nos casos de maior risco desse evento adverso, como altura baixa do óstio, seio de valsalva pequeno, calcificação extensa no seio de valsalva e Valve-in-Valve aórtico. Apresenta bons resultados e muitas vezes salva o paciente de uma complicação catastrófica.

Literatura Sugerida:

  1. Mercanti F, Rosseel L, Neylon A, et al. Chimney Stenting for Coronary Occlusion During TAVR: Insights From the Chimney Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(6):751-761.


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