Insuficiência Aórtica

A insuficiência aórtica é o retorno de sangue da aorta para o interior do ventrículo esquerdo durante a diástole, devido a incompetência valvar. Ela pode ser primária, pelo acometimento direto dos folhetos, como pode ser secundária, por dilatação do anel e falha de coaptação adequada.

A principal causa de insuficiência aórtica primária adquirida é a febre reumática, seguida pela endocardite, trauma (incluindo dissecção aórtica) e acometimento calcifico. Esse último incomumente se manifesta com insuficiência importante. A etiologia congênita tem prevalência considerável, sendo a valva aórtica bivalvular se manifestando nas fases iniciais da vida como insuficiência.

A causa secundária vem da dilatação da raiz da aorta, sendo atualmente, mais comum do que todas as primárias, quando o acometimento é isolado da valva aórtica (o que praticamente exclui a etiologia reumática).

Fisiopatologia

A insuficiência aórtica experimenta, como já mencionamos anteriormente, uma combinação de elevada pré e pós-carga. Para manter a função contrátil preservada, o ventrículo esquerdo lança mão da lei de Laplace que diz que a tensão da parede se correlaciona ao produto da pressão intraventricular pelo raio, dividida pela espessura da parede. Assim, a dilatação ventricular também eleva a tensão sistólica, necessária para desenvolver o nível de pressão desejado para ejeção.

Em fases compensadas, a proporção entre espessamento da parede e tamanho da cavidade se mantém constante, com os dois se elevando proporcionalmente. Com a evolução, a espessura da parede não consegue mais acompanhar a dilatação, com elevada tensão sistólica e progressão para disfunção sistólica. Dessa forma, durante muito tempo, o coração de um portador de insuficiência aórtica crônica se comporta como uma bomba de alta complacência, mantendo a pressão diastólica final em níveis próximos do normal.

A dor torácica anginosa pode ocorrer nesse cenário por duas razões. Em fases muito avançadas, há uma elevação da massa ventricular e, portanto, da demanda de O2. Na presença de atividade física de alta intensidade, o consumo de O2 pode superar a oferta, fazendo surgir dor anginosa. Outra situação que pode levar ao surgimento da dor é o sono. Isso pode parecer contraditório, mas vamos explicar.

A insuficiência aórtica importante leva a uma queda na pressão arterial diastólica de modo que surge uma pressão arterial divergente. A maior parte da perfusão coronariana ocorre durante a diástole e com a queda da pressão diastólica, podemos encontrar má perfusão. Associado a isso, durante o sono, ocorre bradicardia fisiológica, fazendo o tempo diastólico se alongar e o volume regurgitado também. Assim, a pressão diastólica cai ainda mais, fazendo o paciente entrar numa situação de hipoperfusão miocárdica e angina noturna, que cessa ao acordar e elevar a frequência. Assim, tanto o exercício físico de alta intensidade, quanto o repouso podem gerar angina na insuficiência aórtica.

Literatura sugerida:

1 – Otto CM, Bonow RO. A Valvular Heart Disease – A companion to Braunwald’s Heart Disease. Fourth Edition, 2014.