Durabilidade e Trombogenicidade – Parte III

As recomendações para uso de medicamentos que reduzem os riscos de eventos tromboembólicos vem sofrendo grandes alterações com novas pesquisas que buscam estratificar com maior sensibilidade essa delicada balança entre riscos de trombose e sangramento em pacientes muitas vezes cheios de comorbidades.

Até a penúltima diretriz americana, havia na literatura uma estranha indicação da associação obrigatória de AAS com varfarina em pacientes com próteses mecânicas. Eram publicações antigas e muito frágeis do ponto de vista metolológico, colocando os pacientes envolvidos em alto risco de sangramentos sérios, visto que a associação de um anticoagulante com um antiagregante eleva bastante os riscos hemorrágicos.

Atualmente a recomendação é para o uso isolado do anticoagulante conforme descrevemos nos parágrafos anteriores.

Provavelmente o leitor deve estar se questionando sobre o uso dos anticoagulantes diretos nesse grupo de pacientes, como a rivaroxabana, apixabana dentre outros. Até o atual momento, nenhuma das medicações disponíveis no mercado está liberadas para o uso em pacientes com próteses mecânicas, independente da localização anatômica. Isso se dá após publicações robustas que mostram que o uso dessa classe não previne o risco de eventos tromboembólicos e aumenta as chances de sangramento, inclusive apresentando aumento de mortalidade, quando comparados com a varfarina. 

A explicação para essa situação está na farmacologia desses medicamentos. Por não agirem diretamente nos fatores chamados de contato, não há inibição do início do processo de formação de trombos. Assim, para ser eficaz, seria necessária uma dosagem sérica só atingida com a ingestão de dez vezes a dose habitual, levando a hemorragias incontroláveis e desfecho fatal.

Assim o uso dos DOAC’s está contraindicado nos pacientes com próteses mecânicas e, até que surjam outras medicações que atuem em outras partes da cascata, provavelmente esse cenário não irá mudar.

Mais adiante nessa temporada, abordaremos disfunções protéticas e daremos atenção especial ao manejo das tromboses de próteses.