O tratamento percutâneo para a estenose mitral reumática está consolidado e hoje é o padrão-ouro, classe I em todas as diretrizes relevantes sobre o tema. No entanto, algumas situações contraindicam o procedimento ou sugerem outro tipo de abordagem por estimarem que o risco de complicações não é desprezível.

Diversas publicações ao longo dos anos vieram para tentar apontar para os pacientes que iriam bem no acompanhamento a longo prazo após se submeterem. Inicialmente um escore de Wilkins baixo era o usado, mas hoje, podemos ir além nessa estratificação.

Além dos valores do tradicional escore anatômico de Wilkins, chamam atenção para evitar complicações graves como regurgitação pós-VMP o acometimento assimétrico das comissuras (espessamento e calcificação) e um subvalvar muito doente, que também pontua no escore de Wilkins.

Alguns dados chamam atenção quando buscamos informações sobre o acompanhamento após uma VMP. Inicialmente, os casos que demandaram necessidade de intervenção cirúrgica aguda ocorreram por laceração dos segmentos A2 ou P2 durante o procedimento, ou seja, fora do plano anatômico comissural.

No entanto, alguns casos evoluem para regurgitação significativa, mas que não demandam necessidade de abordagem ainda na mesma internação, chegando a quase 20% dos casos.

Nesses casos, o acompanhamento mostra que há um certo prejuízo na evolução, mas que o impacto maior acaba por se destinar à área valvar mitral resultante e gradiente diastólico médio, claro, quando a regurgitação mitral não demanda intervenção imediata.

Um ponto que merece ser ressaltado é que a avaliação ecocardiográfica do refluxo mitral pós-procedimento muitas vezes é um desafio. Jatos excêntricos e calcificações gerando sombras acústicas atrapalham entendermos o impacto clínico de acordo com a quantificação.

Uma avaliação interessante é sobre a complacência do átrio esquerdo e a tolerância evolutiva com a regurgitação. Pacientes com “reserva” atrial evoluem melhor e, uma das formas de avaliar isso é pela dosagem do BNP, demonstrando que a parede do átrio esquerdo não está lidando com pressões muito elevadas nos achados abaixo de 200.

O ponto mais interessante levantado sobre essa questão é entender quais pacientes deveriam ir para a cirurgia de reparo de urgência e os que iriam ser seguidos ambulatorialmente sem prejuízos na curva de sobrevida. Vejam que essa é uma conduta não muito comum dentro das doenças valvares, mas um paciente após a VMP não se enquadra nos guidelines gerais e precisa ainda ser melhor estudado!