Complicação?
Desde as publicações do EVEREST e do COAPT, as indicações do implante de MitraClip no tratamento da insuficiência mitral ocorrem em duas situações bem definidas:
Pacientes com insuficiência mitral de etiologia primária, com alto risco cirúrgico e anatomia favorável ao implante do dispositivo, ou
Insuficiência mitral de etiologia secundária, com queda da fração de ejeção e com tratamento clínico otimizado, mas que mesmo assim, mantenham sintomatologia exuberante.
Cabe ressaltar que, aparentemente, os casos de etiologia funcional e com queda na fração de ejeção respondem melhor quando apresentam determinadas características, como em casos de insuficiência mitral considerada desproporcional, ou seja, volumes aumentados de regurgitação, frente a um ventrículo com dimensões ainda não tão aumentadas.
No entanto, o implante de um MitraClip pode apresentar evolução desfavorável. Aproximadamente 20-30% dos casos podem evoluir com elevação no grau da regurgitação dentro de 1 ano e até ¼ pode apresentar gradiente diastólico médio acima de 5mmHg e essas condições funcionais da valva mitral impactam a curva de sobrevida desses indivíduos. Assim, uma intervenção cirúrgica convencional pode ser necessária para tentar reparar a valva mitral, mas tecnicamente isso é possível após o implante de um MitraClip?
Atualmente, não são muitos os casos que evoluíram para essa nova abordagem cirúrgica, mas em análise do banco de dados norteamericano que tem elevadíssima abrangência nacional, foram observados quase 500 casos.
Como são pacientes de elevado risco cirúrgico, a mortalidade geral foi de mais de 10%, mas em subanálise incluindo apenas os hospitais considerados de elevada expertise e demanda, esses valores ficaram em 2,6%, sendo portanto, muito semelhantes aos casos operados pela primeira vez com as mesmas comorbidades.
Como era de se imaginar, a taxa de plastia ou reparo foi muito baixa nos pacientes que tiveram o implante de MitraClip antes, totalizando menos de 7% dos casos. Isso ocorre, pois o dispositivo leva a uma reação de hiperproliferação, com fibrose que inclusive leva distorção dos folhetos e aparato subvalvar. Em contrapartida, abordagens precoces ao implante de MitraClip costumam apresentar melhores taxas de sucesso na plastia, pois esse processo fibrótico não ocorreu.
Esse aspecto deve ser levado em consideração na abordagem inicial desses pacientes. Realizar um MitraClip é um procedimento que pode evoluir para falência e isso, praticamente irá resultar numa indicação de implante de prótese e não uma plastia.
Essa foi uma análise de banco de dados, assim, uma publicação com diversas limitações técnicas que devem ser interpretadas com cautela. Assim, expandir esses achados de forma geral pode nos levar a erros de interpretação.
Literatura Sugerida:
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