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Stroke Volume na EAo
O impacto do baixo fluxo
Pacientes com estenose aórtica sintomática são subdivididos de acordo com o valor do gradiente médio, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo e, mais recentemente, com o volume de sangue ejetado a cada batimento, o stroke volume.
Desconsiderando as análises sobre fluxo que levantaram a hipótese de outro subtipo de estenose aórtica, entender como o stroke volume se comporta e seu impacto na curva de sobrevida pode trazer informações importantes.
Alguns dados conflitantes ainda carecem de melhor debate, principalmente no denominado subgrupo D3, ou seja, a estenose aórtica paradoxal, com fração de ejeção preservada, gradiente sistólico médio menor do que 40mmHg e stroke volume abaixo de 35mL/m2.
Alguns autores dizem que essa manifestação seria uma fase anterior da estenose aórtica com altos gradientes e o acompanhamento clínico desse grupo seria o indicado até a suposta “conversão”.
No entanto, a maior parte dos dados desses pacientes apontam para um cenário de maior gravidade, inclusive com maiores taxas de mortalidade quando comparados com a estenose aórtica clássica.
Aparentemente o stroke volume parece ser um marcador de função contrátil do ventrículo esquerdo, mais acurado inclusive do que o cálculo da fração de ejeção. Valores baixo de 35mL/m2 são considerados baixos por serem a medida do tercil inferior nas análises iniciais desse subgrupo de pacientes, mas valores abaixo de 43mL/m2 já se associavam a elevação dos riscos.
Como as respostas adaptativas do miocárdio parecem ser distintas entre mulheres e homens, recentemente levantaram a possibilidade de o valor de corte para estabelecer “baixo fluxo” ser diferente de acordo com o sexo.
Sugere-se que o valor de 35 deve ser mantido para mulheres e provavelmente o valor de 40 já marque um estado de baixo fluxo para o sexo masculino, visto essas variações referidas nas respostas miocárdicas.
Talvez o maior conflito fisiopatológico que essas análises têm trazido seja o fato de que pacientes com baixo fluxo e gradiente elevado (acima de 40mmHg) apresentem a pior evolução pós-operatória o que levantou discussões de que abordar a estenose aórtica enquanto baixo fluxo baixo gradiente seja melhor.
Aceitar essa teoria é validar a ideia de que esses estágios são evolutivos e não manifestações fenotípicas individuais e isso ainda não tem sustentação razoável na literatura.
Assim, o dado que realmente podemos incorporar no dia a dia é que a presença de um stroke volume baixo significa pior prognóstico, provavelmente por disfunção intrínseca do miocárdio e/ou a diversidade de comorbidades associadas.
Literatura Sugerida:
1 – Guzzetti E, Poulin A, Annabi MS, et al. Transvalvular Flow, Sex, and Survival After Valve Replacement Surgery in Patients With Severe Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2020 Apr 28;75(16):1897-1909.
