Insuficiência Mitral

A Insuficiência Mitral conceitualmente é a falha da valva mitral em impedir que o sangue retorne para o interior do átrio esquerdo durante a sístole. Fisiologicamente, as valvas átrio-ventriculares apresentam naturalmente um escape pequeno, não necessariamente devendo ser classificado como patológico. Quando o volume regurgitante se torna maior e, principalmente, quando há disfunção no adequado funcionamento do aparato mitral, temos a valvopatia.

Classificação

A classificação clínica da insuficiência mitral é muito parecida com o que encontramos nas demais valvopatias que já abordamos aqui. Ela também varia de A a D de acordo com a gravidade e presença de sintomas.

Inicialmente, os pacientes, para serem classificados, devem ser separados em etiologias primária e secundária. Não que vá alterar a classificação em si, mas muda o fluxograma de condutas de acordo com a classificação.

Do ponto de vista ecocardiográfico, utilizamos a medida do orifício regurgitante, denominado ERO para separa em discreta, moderada ou importante. Valores abaixo de 0,2cm² classificam a lesão como discreta, entre 0,2 e 0,4cm² como moderada e acima de 0,4cm² como importante. Há também a análise do volume regurgitante, mas na ecocardiografia esse valor é coadjuvante e deve ser analisado após a adequada observação do ERO.

Compreendido isso, temos que pacientes sob risco de evoluir com insuficiência mitral são classificados como estágio A, como aqueles que apresentam acometimento reumático, mas sem nenhum grau de regurgitação.

A partir do momento que surge a regurgitação até quando ela é classificada como moderada, ou seja, com ERO < 0,4cm², temos o estágio B. Pacientes que apresentam insuficiência mitral importante são então classificados como estágios C ou D, diferindo pela presença ou não de sintomas. O estágio C seria a IM importante em pacientes assintomáticos e o estágio D aqueles com IM importante e presença de sintomas.

O estágio C também apresenta as subdivisões como a insuficiência aórtica. Estágio C1 para aqueles assintomáticos com fração de ejeção preservada (aqui acima de 60%) e Estágio C2 para aqueles assintomáticos, mas que experimentam queda na fração de ejeção do VE.

Em diretrizes antigas, havia a diferenciação dos pacientes com etiologia isquêmica em que um valor acima de 0,2cm2 já era o suficiente para classifica-lo como portador de IM importante. Isso caiu por terra, pois foi visto que o viés de gravidade da doença de base era a responsável por assinalar que ERO`s maiores do que 0,2cm² evoluiam para óbito, não necessariamente pela doença valvar. Dessa forma, atualmente, independente se for isquêmico, o valor de corte ainda é 0,4cm².

Recentemente surgiu uma nova classificação específica para os pacientes com insuficiência mitral de etiologia funcional. Essa nova divisão veio após os trabalhos com o uso de MitraClip nos casos secundários e nos trouxe um novo conceito, o de insuficiência mitral desproporcional.

Imaginemos que temos dois pacientes distintos. O paciente A tem um VE com 200mL de volume e o paciente B um VE com 100mL. Se ambos tivessem uma IM com um volume regurgitante de 70mL, concordam que o paciente A teria uma fração regurgitante de 35%, enquanto o paciente B de 70%?

Nesses casos ilustrados, o paciente B tem uma regurgitação desproporcionalmente elevada para o tamanho da cavidade ventricular, sendo, portanto, denominada de IM desproporcional. Já o paciente A tem uma fração proporcional ao tamanho do VE, acomodando com maior facilidade esse volume todo. Mais a frente discutiremos sobre o impacto de intervenção nesses dois contextos.

Literatura sugerida:

1 – Otto CM, Bonow RO. A Valvular Heart Disease – A companion to Braunwald’s Heart Disease. Fourth Edition, 2014.