Systolic Anterior Motion of the Mitral Valve

Você conhece o SAM?

O SAM é a movimentação paradoxal da valva mitral ou alguma parte de seu aparato subvalvar em direção ao septo interventricular durante a sístole. Foi descrita inicialmente na miocardiopatia hipertrófica obstrutiva, mas também foi vista em alguns casos de plastia mitral no passado, em que o folheto anterior ficava muito maior do que o posterior.

Nesse artigo vamos falar dos casos que não tem relação com a miocardiopatia hipertrófica.

Diante do exposto, SAM ocorre em caso de alteração da dinâmica do ventrículo esquerdo, gerando uma incompetência valvar levando a regurgitação que pode variar de discreta e assintomática até a grave e extremamente sintomática.

Por questões técnicas, o SAM pode ser visto em até 15% no pós-operatório de plastia mitral, mas raramente leva a falência do procedimento com necessidade de reabordagem. Situações que aumentem em demasia a superfície dos folhetos, aproxime as cordas da via de saída do VE ou uma conformação do ângulo mitro-aórtico menor do que 15o pode ser responsável pelo surgimento de SAM. Diversas hipóteses existem para tentar explicar fatores que promoveriam essa movimentação anormal das estruturas da valva mitral, como o efeito Venturi. Diante de uma aceleração do fluxo na via de saída do VE, isso geraria uma queda na pressão localizada que puxaria a estrutura valvar.

Carpentier relata em algumas publicações que um dos principais fatores que levam ao surgimento de SAM no pós-operatório é o excesso de tecido nos folhetos em comparação com o tamanho do anel, o que sugere que a ressecção de parte destes é necessária, quando o cirurgião vislumbra risco de SAM.

A destruição da dinâmica do anel mitral com o implante de anéis rígidos também parece estar associada, pois durante a sístole o movimento posterior da porção anterior do anel está limitado, deixando as estruturas mais próximas da via de saída. Anéis muito pequenos também se correlacionam a SAM, visto que deixaria muito tecido dos folhetos sobrando de forma redundante.

O rastreio ecocardiográfico para prevenir a ocorrência de SAM tem sido estimulado naqueles casos de maior probabilidade anatômica para essa ocorrência. Basicamente observa-se a altura do folheto posterior, a circunferência do anel mitral e a distância do ponto de coaptação ao septo interventricular. O ecocardiografista deve sempre procurar por gradientes em via de saída ou qualquer movimentação anormal durante o ciclo cardíaco após a saída da CEC.

Do ponto de vista prático, deve-se buscar um controle clínico em casos que evoluem com o SAM. Isso é feito basicamente como se faz na miocardiopatia hipertrófica, com uso de beta-bloqueadores e mantendo o paciente normovolêmico, evitando a desidratação. No entanto, quadros com refluxo moderado a grave, quase que invariavelmente necessitarão de abordagem cirúrgica no futuro.

Literatura recomendada

1 – Ibrahim M, Rao C, Ashrafian H, et al. Modern management of systolic anterior motion of the mitral valve. Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Jun;41(6):1260-70.

2 – Loulmet DF, Yaffee DW, Ursomanno PA, et al. Systolic anterior motion of the mitral valve: a 30-year perspective. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Dec;148(6):2787-93.


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