Tratamento cirúrgico de MAC

Cálcio no anel mitral atrapalha?

Já fizemos uma postagem sobre “Mitral Annulus Calcification”, também chamado de MAC em que explicamos a patologia de descrição relativamente recente. Se você leu com atenção, deve ter se questionado como o cirurgião deveria lidar em caso de ter que trocar a valva nativa por uma prótese.

A presença de extensa calcificação no anel mitral, muitas vezes é um impeditivo de troca valvar devido a dificuldades técnicas de ancoragem do anel protético num tecido calcificado. No entanto, alguns pacientes desenvolvem valvopatia sintomática de difícil manejo clínico e o médico se vê diante de um dilema.

De forma geral, pacientes portadores de MAC já experimentam um prognóstico reservado devido a diversas comorbidades associadas, além da idade avançada. Diante disso, a indicação de intervenção cirúrgica nesse grupo de pacientes já é uma medida desafiadora. Muitos deles apresentam disfunção diastólica de grau avançado, mas com FEVE preservada, o que também tem impacto direto na incidência de regurgitação mitral.

Os elevados riscos cirúrgicos peri-operatórios se confirmam nas complicações vindas do procedimento. Pacientes portadores de MAC que se submetem a correção cirúrgica por troca valvar apresentam incidência elevada de necessidade de implante de marcapasso por BAVT (até 25%). Aparentemente acometimento ântero-septal na calcificação do anel está mais vinculada a essa complicação, talvez devido a invasão tecidual da calcificação no feixe de condução. As taxas de AVC peri-operatória também são mais elevadas do que o habitual (até 5,5%), que pode ocorrer devido a embolização de detritos de cálcio que são manipulados no anel, durante a cirurgia.

Quando o aspecto é mortalidade, pacientes com MAC apresentam incidência mais elevada de desfechos, podendo chegar até a 28% de mortalidade peri-operatória. Muitos desses casos necessitam de reconstrução do anel mitral com patchs e debridamento extenso com dificuldade de sutura da prótese.

Diversas técnicas estão sendo desenvolvidas para tentar transpor essas dificuldades técnicas do procedimento. O mais promissor parece ser o tratamento com ultrassom do anel mitral no intra-operatório que “emulsifica” o cálcio facilitando a ancoragem do anel protético no tecido agora mais maleável. Mas mesmo diante dessas novas abordagens, uma complicação muito temida é o Leak paraprotético que tem incidência bem elevada nesse grupo de intervenção.

Muitas séries relatam que o tratamento cirúrgico leva a uma mortalidade maior do que o acompanhamento clínico, o que faz, nas atuais diretrizes, ser o acompanhamento clínico, o tratamento de escolha. Pelo menos é o que vemos com as técnicas atuais. O tratamento transcateter pode vir, talvez, para mudar esse cenário.

Literatura recomendada

1 – Saran N, Greason KL, Schaff HV, et al. Does Mitral Valve Calcium in Patients Undergoing Mitral Valve Replacement Portend Worse Survival? Ann Thorac Surg. 2019 Feb;107(2):444-452.

Baixar Artigo