TAVI em baixo risco

Follow-up de 2 anos

Com a recente incorporação do TAVI no Rol da Agência Nacional de Saúde aqui no Brasil, a atenção ao procedimento voltou com mais intensidade, mas devemos estar atentos a determinados aspectos do procedimento.

Um dos pontos de maior questionamento é sobre a durabilidade desses dispositivos implantados e se seriam comparados às biopróteses convencionais. Como, após as publicações do PARTNER 3 e do EVOLUT Low Risk, o perfil de pacientes tende a mudar para indivíduos mais jovens, menos comorbidades e expectativa de vida maior, entender a evolução dessas próteses é fundamental.

Em acompanhamento de 2 anos, a avaliação foi direcionada para os novos critérios de deterioração da bioprótese, incluindo aqui o conceito de falência de bioprótese (BVF).

Dados clínicos de endpoint combinado de morte, acidente vascular cerebral e re-hospitalização cardiovascular mantiveram superioridade no grupo TAVI, assim como a análise categórica de melhora de qualidade de vida como havia sido encontrado na publicação original.

Falando agora sobre os aspectos hemodinâmicos da bioprótese, a trombose de folheto foi mais frequente na prótese TAVI e, quando ocorria, apresentava em mais da metade dos casos, elevação significativa dos gradientes. Interessante ressaltar que 75% dos casos eram assintomáticos e foram vistos em análise ecocardiográfica de rotina.

Uma investigação mais rigorosa dessa complicação pode justificar os achados, mas sabemos que a pronta anticoagulação reverte por completo os achados hemodinâmicos e que, raramente encontramos manifestação clínica como falência de bioprótese ou eventos embólicos.

Regurgitação para-protética ou Leak significativo, ou seja, de grau moderado ou maior é semelhante nos dois grupos e vale ressaltar, com baixíssima prevalência! Quando avaliado o grau discreto, TAVI apresenta incidência mais elevada, embora isso não tenha trazido repercussão clínica alguma.

Assim, em uma análise definitiva sobre deterioração seguindo os critérios propostos pelo VARC-3, ao longo dos dois anos, viu-se que em ambos os grupos é um evento raro e que não há diferenças entre TAVI ou prótese convencional.

A maior crítica aos achados está exatamente no tempo de acompanhamento. Não é de se esperar eventos como esses em menos de 5 anos de acompanhamento. Foram realizadas análises semelhantes no acompanhamento de maior prazo dos pacientes do PARTNER 2, mas é uma coorte relativamente diferente.

Outro ponto é que pacientes mais complexos e com anatomia mais desafiadora foram excluídos do trial e é sabido que esses desafios impactam negativamente na durabilidade das biopróteses. Talvez o “mundo real” nos mostre alguns aspectos distintos…

Literatura Sugerida:
1 – Leon MB, Mack MJ, Hahn RT; PARTNER 3 Investigators. Outcomes 2 Years After Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients at Low Surgical Risk. J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 9;77(9):1149-1161.

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