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Tratamento Transcateter da Mitral

Implante de Próteses – PARTE II

Esse assunto é tão complexo e atrai tanto a atenção dos cardiologistas que estamos abordando o tema e seus pormenores em 3 matérias para vocês acessarem todos os detalhes inerentes à abordagem transcateter da valva mitral.

A abordagem transcateter tem se desenvolvido bastante com as recentes inovações, tanto de dispositivos, quanto de métodos de imagem. Diante desse contexto, o uso de dispositivos de clip edge-to-edge, Valve-in-Valve e suas variantes e a troca valvar transcateter são alternativas para a intervenção mitral.

Nosso foco dessa série de postagens está sendo no valve-in-valve e suas alternativas, como o Valve-in-Ring e o Valve-in-MAC. Já falamos do clássico Valve-in-Valve, agora vamos abordar o Valve-in-Ring e o Valve-in-MAC.

Em casos de Valve-in-Ring, em que um paciente que já sofreu uma abordagem anterior com plastia mitral e implante de anel semi-rígido, um outro critério tem que ser bem avaliado na fase de screening, o tamanho do folheto anterior nativo da valva mitral.

Como essa porção anatômica é retirada no implante de uma bioprótese, não existe essa preocupação no Valve-in-Valve tradicional, mas nessa modalidade, folhetos nativos muito grandes (e isso pode estar presente na etiologia funcional ou na degenerativa mixomatosa) podem obstruir a via de saída ou sofrer impacto do “Systolic Anterior Motion”, com formação de gradiente sistólico.

Vale ressaltar que o anel deve ser completo ou quase completo na circunferência da valva mitral e que deve servir de “dock station”. Assim, plastias que usam a ténica de De Vega ou De Vega modificada não se prestam a essa técnica.

Um risco extra no procedimento de Valve-in-Ring é a deiscência do anel, visto que não houve uma preparação para essa excessiva carga de força radial que surge. Assim, a monitoração através da ecocardiografia transesofágica é fundamental e pode auxiliar na identificação da complicação.

O racional para o Valve-in-MAC vem do Valve-in-Ring, porém agora o suposto anel é a calcificação extensa que serve de ancoragem ao implante de uma prótese transcateter.

O planejamento deve passar pela avaliação da real extensão do cálcio e seu envolvimento com os folhetos e estruturas adjacentes, visto que a expansão de uma prótese pode levar a uma excessiva força radial em estruturas calcificadas e causar lesões no entorno.

Algumas publicações relatam uma evolução curiosa dessas extensas calcificações que é a necrose caseosa. Pontos no meio da calcificação evoluem para liquefação e coalescência tornando a estrutura mais frágil à ancoragem. No entanto, pouco se vê na literatura de complicações secundárias a necrose caseosa, embora situações extremas devam ser discutidas em ambiente de Heart Team.

Uma classificação sobre a gravidade da calcificação mitral e um modelo preditor de sucesso nesse implante foi desenvolvida recentemente e abordamos aqui na nossa plataforma há alguns dias…

Nesse contexto, uma complicação esperada é a formação de leaks para-protéticos, de acordo com a conformação anatômica espacial da calcificação. Blocos de cálcio podem não se expandir adequadamente levando a deformações do anel da prótese implantada.

Acompanhe a próxima postagem sobre o tema…

Literatura Sugerida: 

  1. Pan KL, Singer DE, Ovbiagele B, Wu YL, Ahmed MA, Lee M. Effects of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants Versus Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation and Valvular Heart Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2017 Jul 18;6(7).

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