TAVR em anel grande

Desafios técnicos

Se tornou corrente na literatura médica as indicações e contraindicações da intervenção transcateter da valva aórtica. Indivíduos com risco cirúrgico elevado e os considerados inoperáveis têm indicação clara de correção por TAVR. Pacientes de baixo risco cirúrgico também podem ser tratados pela mesma técnica, com bons resultados no médio prazo.

No entanto, algumas situações são consideradas contraindicações ao procedimento percutâneo, como anel valvar aórtico muito alargado. As próteses balão expansíveis disponíveis no mercado trabalham com algumas medidas de próteses, sendo a maior, o tamanho 29mm, mais precisamente para uma área de anel aórtico de 683mm2. A prótese Evolut R tem uma peça para anéis maiores, mas trata-se de uma prótese auto-expansível e traz consigo suas características próprias.

Uma análise retrospectiva que observou pacientes classificados com anéis valvares grandes, ou seja, acima da área recomendada para o implante de uma sapien 3 tamanho 29 mostrou alguns dados interessantes.

Mesmo sendo procedimento off-label e não recomendado pela bula do fabricante, foram implantadas essas próteses nesses pacientes, mostrando no acompanhamento de 1 ano, resultados aceitáveis sob o aspecto mortalidade. Complicações vasculares e acidentes vasculares cerebrais também se mostraram semelhantes aos pacientes que se encaixavam na bula do fabricante.

Houve uma prevalência maior de Leak para-protético, mas o que pesou nessa estatística foi o Leak discreto. Quadros de regurgitação moderada não tiveram maior incidência no grupo de anel grande.

Uma das razões para explicar esse achado referente ao Leak, foi que intervencionistas que usam Sapiens tem a tendência de subdimensionar a prótese rotineiramente, pelo risco de ruptura de anel, visto ser uma prótese balão expansível e o balonamento poderia causar lesão séria. Em outras palavras, o intervencionista opta por errar para menos nesses casos. Assim, a incidência de Leaks com repercussão hemodinâmica acaba por se igualar.

O que chamou atenção nesse grupo foi a elevada incidência de regurgitação central na prótese. Refluxo de intensidade leve ocorreu em torno de 12% após um ano, embora o impacto clínico disso não tenha sido aparente. Uma explicação para isso é o recorrente uso de balão expansor após a liberação da prótese buscando reduzir Leaks correntes. Além de levar a uma super-expansão, o risco de lesões traumáticas dos folhetos não está descartado, o que a longo prazo pode ser responsável por deterioração precoce.

O que tiramos dessa análise é que é possível o tratamento de pacientes com anel aórtico dilatado, mesmo que esteja acima do recomendado pela prótese, mas devemos ter em mente as possíveis complicações esperadas. Conversar com a família e o paciente é o melhor caminho, pois, muitas das vezes, esse é o único tratamento disponível e aceitável.

Literatura Sugerida:

  1. Sengupta A, Zaid S, Kamioka N, et al. Mid-Term Outcomes of Transcatheter Aortic Valve Replacement in Extremely Large Annuli With Edwards SAPIEN 3 Valve. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(2):210‐216.


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