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TAVR em anel pequeno

Também um desafio

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Já abordamos recentemente um tema parecido, que era a troca valvar cirúrgica aórtica em pacientes com anel pequeno, em material muito bem escrito pela equipe do cardiosurgerypost. Agora vamos buscar os mesmos aspectos naqueles casos submetidos a TAVR.

É conhecido que pacientes com anel valvar pequeno podem apresentar, após a correção cirúrgica convencional, uma desproporção prótese-paciente, ou mais conhecido como mismatch. Isso ocorre, pois o cirurgião não consegue implantar uma prótese grande o suficiente para que a área efetiva de fluxo e os gradientes fiquem compatíveis com o tamanho do indivíduo, sem que ele utilize técnicas para alargamento do anel aórtico.

Uma das qualidades do TAVR é uma performance hemodinâmica melhor do que as próteses cirúrgicas convencionais, devido a um anel protético mais fino. No entanto, alguns indivíduos ainda assim apresentariam formação de gradientes após o implante, em níveis acima do que é considerado normal. Em comparação dentre os tipos de próteses transcateter, aquelas autoexpansíveis apresentariam menor prevalência de mismatch do que as balão-expansíveis.

Incluindo apenas pacientes com diâmetro do anel aórtico menor do que 22 mm, foi realizada uma análise com pacientes submetidos a implante de TAVR com próteses auto-expansíveis disponíveis no mercado.

Mesmo demonstrando correlação inversa entre área do anel aórtico e gradiente após o procedimento, ficou demonstrado que, com o uso de próteses auto- expansíveis, a incidência de mismatch grave foi muito baixa, se limitando a valores próximos de 10% naqueles com anéis muito pequenos (<20mm).

Ainda ressalta-se melhor desempenho hemodinâmica final das próteses da Medtronic (CoreValve e Evolut R), seguidas da Acurate-Neo da Boston, diante das demais da mesma classe, com melhores orifícios efetivos de fluxo e menores gradientes, com excelentes resultados clínicos no médio e longo prazos. As demais complicações esperadas não foram diferentes entre as próteses, como Leak, ruptura de anel ou necessidade de marcapasso.

O leitor que tiver alguma familiaridade com técnica cirúrgica poderia então argumentar: “E as próteses stentless? Não seriam boas alternativas para SAVR?”

Na teoria sim, mas na prática, viu-se que ainda ocorria maior incidência de mismatch quando comparado a próteses implantadas via transcateter, provavelmente devido a suporte ainda mais fino e ausência de plano de sutura dos folhetos.

Quando comparada a próteses balão expansíveis, as auto-expansíveis apresentaram resultados hemodinâmicos mais expressivos quando essas tinham folhetos supra-anulares, levando a menor restrição nos orifícios efetivos de fluxo.

Outro ponto de vista favorável para a escolha de uma prótese auto- expansível em pacientes com anel pequeno é a ocorrência de Leak nesse grupo de pacientes. Já era descrito na literatura que pacientes com anel valvar pequeno apresentavam menores taxas de leak, restando apenas o mismatch como complicação que impactaria diretamente o prognóstico. Assim, dar maior atenção a evitar o mismatch facilita a indicação de próteses auto-expansíveis nessa população.

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Literatura recomendada
1 – Regazzoli D, Chiarito M, Cannata F, et al. Transcatheter Self- Expandable Valve Implantation for Aortic Stenosis in Small Aortic Annuli: The TAVI- SMALL Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13(2):196–206.

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