Etiologias das valvopatias – Parte V

Diversas são as causas que podem gerar disfunção, ou funcionamento inadequado de uma valva cardíaca. No nosso país, por ser ainda predominantemente de baixa renda e com acesso inadequado a saúde, a principal causa ainda é a doença reumática, mas estamos acompanhando o surgimento de muitos pacientes com acometimento senil e até mesmo de origem congênita.

Valvopatias funcionais

Insuficiência mitral funcional
Alteração funcional da valva mitral que vem apresentando prevalência cada vez maior. Nesse caso a doença primária está no músculo do coração, como no surgimento de dilatação ventricular. As paredes do ventrículo esquerdo dilatadas tracionam as cordas tendíneas através da implantação dos músculos papilares.

Assim na hora de fechar, a valva mitral não consegue se mover até sua posição adequada, podendo levar a uma falha de coaptação, o que permite o surgimento de uma regurgitação mitral. A valva torna-se disfuncionante não pelo acometimento direto dos folhetos ou das demais estruturas valvares, mas sim pelo músculo do ventrículo esquerdo. Chamamos essa situação de insuficiência mitral funcional e o tratamento é completamente diferente dos casos de acometimento

Insuficiência tricúspide funcional
De forma semelhante a valva mitral, a valva tricúspide também apresenta aparato subvalvar com cordas tendíneas. Assim uma dilatação da cavidade ventricular direita pode levar ao surgimento de uma falha de coaptação tricúspide e, por conseguinte, insuficiência tricúspide.

Outra forma de levar a disfunção dessa valva é a dilatação do anel valvar tricúspide. A porção adjacente a parede livre do ventrículo direito é rica em material lipídico e, portanto, mais maleável. Na presença de uma fibrilação atrial permanente, estímulos caóticos e aleatórios levam a dilatação progressiva do anel e afastamento das cúspides durante a sístole ventricular com regurgitação tricúspide. O mesmo pode ocorrer na valva mitral, mas é menos comum.

Insuficiência aórtica ou pulmonar funcional
Como essas valvas não apresentam cordoalhas tendínea, não tem como a dilatação de alguma cavidade levar a tração dos folhetos. Mas em casos de dilatação do anel, podemos ter falha de coaptação e surgimento de regurgitação valvar. Pacientes com hipertensão descontrolada podem alargar a artéria aorta, inclusive a raiz da aorta com surgimento de insuficiência aórtica. Hipertensão arterial pulmonar também pode gerar o mesmo mecanismo na valva pulmonar.

Outras etiologias
Um ecocardiografista com elevada expertise em valvopatias deve estar atento principalmente a etiologia da doença valvar, mais até do que na graduação da disfunção, pois é exatamente a etiologia que traz entendimento sobre a doença e a adequada conduta a ser tomada. Além das etiologias descritas anteriormente, que são as mais prevalentes, devemos estar atentos às seguintes:

Valvopatia traumática
Traumas torácicos, tanto fechados como abertos, podem levar a laceração de estruturas do aparato valvar. A mais acometida é a valva tricúspide por questão de posicionamento anatômico mais próximo da parede torácica. Casos de acidentes no passado podem se apresentar com insuficiência valvar importante anos depois e surpreender o médico com um diagnóstico pouco pensado. Já falamos isso aqui na plataforma há alguns meses.

Infecciosa
O surgimento de uma endocardite infecciosa na valva é uma patologia grave com desfechos muito ruins. Antes do advento dos antibióticos, endocardite era uma doença com 100% de letalidade. Após debelado o processo infeccioso, podemos estar diante de uma disfunção valvar grave, que demandará intervenção num curto espaço de tempo. Falaremos mais sobre endocardite infecciosa em outra postagem.

De toda forma, vale chamar atenção para o acometimento da valva tricúspide por endocardite em pacientes usuários de drogas endovenosas. Como em muitos casos, trata-se de infusão de substâncias não puras e sem as adequadas medidas antissépticas, podemos encontrar uma infecção na primeira valva a ter contato com essas substâncias, que é a valva tricúspide.

Causas raras
Causas mais raras como acometimento por tumores (mixoma, fibroelastoma), síndrome carcinoide, que cursa com congelamento da valva tricúspide por presença de tumor secretivo de serotonina em geral no tubo gastrointestinal.

Literatura recomendada
1 – Braunwald, Eugene. Tratado de medicina cardiovascular. 10ª ed. São Paulo: roca, 2017. v.1 e v.2.