Tratamento Oral para Endocardite Infecciosa

Tenho uma prótese cardíaca e adquiri uma infecção nela, preciso ficar um mês internado tratando com antibiótico?

Os princípios da terapia medicamentosa para a endocardite infecciosa (EI) surgiram há pelo menos 50 anos, embasados na experiência clínica e através de tentativas e erros no curso do tratamento.

A prática atual, consagrada nos guidelines, de usar 4 a 6 semanas de terapia parenteral bactericida cresceu após tentativas de tratamento sem sucesso com terapias menos agressivas. Historicamente, os pacientes que permaneciam hospitalizados durante a maior parte do seu tratamento, recebiam antibioticoterapia parenteral em regime de internação, repouso no leito, eram avaliados diariamente quanto a sinais de infecção cardíaca de maneira contínua, sinais de insuficiência cardíaca, bloqueio cardíaco ou arritmia, complicações embólicas da EI e efeitos colaterias dos antibióticos. Aproximadamente 25% desses pacientes necessitavam de cirurgia de troca valvar como parte da terapia de EI no período de internação, tamanha agressividade da doença.

Existem publicações de pelo menos duas décadas a respeito do tratamento domiciliar da EI com teraparia antibiótica parenteral, pórem sempre séries de estudos limitadas e muitas vezes com desfechos ruins, carecendo de estudos robustos para emplacar a indicação. Ao longo dos anos, a terapia foi sendo estabelecida sempre com critérios muito restritos e que foram definidos pela Infectious Diseases Society of America (IDSA) em 2001, critérios esses utilizados até hoje nas séries de estudos.

Recentemente, em janeiro de 2019, foi publicado uma análise retrospectiva de dados de uma coorte multicêntrica de 2000 pacientes consecutivos com EI em 25 hospitais espanhóis de 2008 a 2012, que comparou o tratamento antibiótico parenteral ambulatorial do inglês outpatient parenteral antibiotic treatment (OPAT) com o tratamento antibiótico hospitalar do inglês hospital-based antibiotic treatment (HBAT). Nesse estudo foi observado que o tratamento ambulatorial obteve bons resultados apesar de usar critérios mais amplos de inclusão que os utilizados pela IDSA, demonstrando que os critérios atuais devem ser expandidos.

Outra grande publicação, esta no New England Journal of Medicine (NEJM), de agosto de 2018, aventou-se a mudança de antibióticos intravenosos para orais, uma vez que o paciente esteja em condição estável, o que resultaria em eficácia e segurança semelhante àqueles com tratamento intravenoso contínuo. Nesse estudo randomizado, multicêntrico e de não inferioridade, dos 400 pacientes com EI, 199 foram selecionados para continuar o tratamento intravenoso e 201 para mudar para o tratamento oral. Após pelo menos 10 dias de tratamento intravenoso em pacientes com endocardite nas câmaras esquerdas e que estavam em condição estável, a mudança para tratamento com antibiótico oral não foi inferior ao tratamento com antibiótico intravenoso contínuo. Porém o estudo apresentou muitas limitações, por exemplo não foram incluídos pacientes com EI do lado direito, presença de dispositivo intracavitários e infeccções por determinas bactérias, o que excluiu pelo menos 25% de infecções por germes incomuns ou com cultura negativa, dentre outras. Estas limitações, talvez, prejudiquem a extrapolação dos resultados.

Agora surgem alguns apontamentos:

• Apesar de existirem trabalhos demonstrando tanto o uso da terapia parenteral quanto da terapia parcial oral, de um modo geral, percebe-se que ainda não existe um consenso sobre quais pacientes realmente se beneficiarim, talvez os menos graves, porém o risco de complicação ainda preocupa.
• Em se tratando de infecção, sabemos que a flora ambietal e hospitalar muda de uma região para outra e de um hospital para o outro, antes de estabelecer qual melhor tratamento é preciso conhecer bem a infecção e a bactéria, e qual sensibilidade antibiótica para cada germe encontrado. •
• Uma vez indicado o tratamento parcial oral é importante saber que será realizado por uma combinação de duas ou mais classes de antibióticos, fator este que preocupa, pois o resultado depende da adesão dos pacientes, associado a não ocorrência de efeitos colaterais que levem à interrupção do tratamento, com possível impacto nos resultados.
• Nesse contexto, de muitas restrições e poréns e tamanho o risco de complicações da doença, talvez não seja o melhor momento para o início da terapia oral parcial. Permaneçamos com a terapia parenteral residencial (home-care) e após maiores estudos faça-se esta progressão para a oral parcial. (Opinião da equipe editorial).

Literatura recomendada

1. Iversen, K, Ihlemann, N, Gill, Su, et al. Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis. New England Journal of Medicine. doi:10.1056/nejmoa1808312.
2. Andrews, M, von Reyn, CF. Critérios de Seleção de Pacientes e Diretrizes de Manejo para Terapia Antibiótica Parenteral de Ambulatório para Endocardite Infecciosa de Válvula Nativa. Clinical Infectious Diseases, 33 (2), 203–209.
3. Pericàs, JM, Llopis, J, González-Ramallo, et al. Outpatient Parenteral Antibiotic Treatment (OPAT) for Infective Endocarditis: a Prospective Cohort Study From the GAMES Cohort. Clinical Infectious Diseases. doi:10.1093/cid/ciz030.

Baixar Artigo