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Troca Mitral Transcateter

Onde estamos e perspectivas?

Não é novidade que o foco da cardiopatia estrutural atualmente mira no desenvolvimento de dispositivos para o tratamento da valva mitral. Após o sucesso do TAVI, a corrida agora é para garantir o espaço também para o tratamento minimamente invasivo da insuficiência mitral (IM) – a doença valvar mais prevalente nos EUA.

Embora a cirurgia de troca valvar (SMVR) tenha comprovadamente bons resultados na IM grave, para muitos pacientes esta não é uma alternativa, por alto risco cirúrgico e múltiplas comorbidades. Visando justamente esta população, é que terapias edge-to-edge foram desenvolvidas, com grandes estudos comprovando sua segurança e eficácia, especialmente na insuficiência mitral funcional. 

Entretanto, características anatômicas, padrões de calcificação assimétricos e imensa variedade de etiologias limitam sua ampla indicação. Assim, a troca valvar mitral transcateter (TVMR) emerge como alternativa menos invasiva de tratamento da insuficiência mitral, com o objetivo de superar as dificuldades da cirurgia convencional e os casos não adequados para MitraClip. 

Contudo, a anatomia complexa do aparato valvar mitral permanece sendo o principal desafio. A forma peculiar do anel mitral (D-shaped e em sela), a proximidade com a via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE), a alta dependência de fatores hemodinâmicos na funcionalidade da mitral e o padrão de calcificação (geralmente não tão evidente e comumente assimétrico) dificultam a ancoragem dos dispositivos. Logo, o papel da multimodalidade de imagem no planejamento terapêutico aqui se faz fundamental.

Pra começar, o ecocardiograma transtorácico define a insuficiência mitral, sua gravidade e muitas vezes a etiologia. A definição de pontos anatômicos importantes como o local de punção transseptal, plano de coaptação e o ângulo com a VSVE tornam o ecocardiograma transesofágico indispensável no pré e intra-procedimento. A tomografia também faz parte do rol de exames obrigatórios, com o importante papel de caracterizar o padrão de calcificação valvar e estimar a “nova VSVE”, tendo em vista que a obstrução do fluxo neste local é uma das principais preocupações na troca valvar transcateter.

Atualmente, pelo menos 9 dispositivos estão em avaliação clínica para a troca percutânea: Tendyne, Tiara, Intrepid, Highlife, Cardiovalve, Altavalve, Sapien M3, Evoque e Cephea. 

Comparativamente, apresentam morfologias distintas, diversos mecanismos de ancoragem, muitos com capacidade de redimensionamento antes da liberação da prótese e 6 deles com possibilidade de implante transfemoral, o que – a julgar pelos estudos de TAVI – é vantagem em termos de tempo de internação e complicações periprocedimento. 

Embora seja conveniente o desenvolvimento de tão variados dispositivos, pressupondo que variadas anatomias possam ser incluídas nas indicações de tratamento, a restrita seleção de pacientes nos estudos de validação é motivo de preocupação. 

Estima-se que >50% dos candidatos sejam recusados às novas terapias de TVMR, por divergências de tamanho das próteses ou alto risco de obstrução da VSVE. Assim, fica difícil determinar a verdadeira aplicabilidade da troca transcateter no mundo real.

Como toda terapia nova, deve-se considerar a curva de aprendizado, não só de quem implanta, mas também de quem maneja o paciente no pré e pós procedimento. Há de se ponderar os riscos de trombose da prótese versus sangramento (com esquema de anticoagulação ainda a ser padronizado), tratamento de complicações como comunicação interatrial residual, nos casos de implante transfemoral ou até mesmo da obstrução da VSVE (com possibilidade de ablação por radiofrequência ou implante de TAVI a posteriori). 

De forma geral, todos os dispositivos ainda requerem estudos maiores e de mais longo-prazo para validação de segurança (com a principal preocupação no desfecho de mortalidade, AVC e sangramentos maiores) e eficácia, embora todos tenham demonstrado excelentes taxas de sucesso no implante e mínimas taxas de regurgitação residual, o que pressupõe certa vantagem em relação às terapias edge-to-edge

Com esse objetivo, aguardamos o estudo SUMMIT, que comparará o Tendyne versus Mitraclip. 

Por fim, a despeito dos desafios aqui descritos, é clara a dedicação da cardiopatia estrutural a fim de encontrar o dispositivo ideal para troca transcateter da valva mitral, com avanços perceptíveis na redução do instrumental e perfil das próteses, melhoria da tecnologia dos materiais (buscando reduzir o grau de IM residual e leaks periprotéticos) e desenvolvimento de técnicas que diminuem complicações, como uso de filtros de proteção de embolização cerebral. 

Contamos nos próximos anos com estudos maiores e mais longos que assegurem a TVMR, pois quem ganha com tamanha evolução é, além de nós do Heart Team, sem sombra de dúvidas, o paciente.

Literatura Sugerida: 

  1. Alperi A, Granada JF, Bernier M, Dagenais F, Rodés-Cabau J. Current Status and Future Prospects of Transcatheter Mitral Valve Replacement: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021 Jun 22;77(24):3058-3078.

Click Valvar#251 – Tratamento Transcateter da Mitral Parte III

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