Classificação – Parte 2

Uso do ecostress com dobutamina no estágio D2

Pacientes que apresentam sintomas de insuficiência cardíaca e que, após a avaliação ecocardiográfica, apresentam área valvar abaixo de 1cm², gradiente médio abaixo de 40mmHg e queda na fração de ejeção sempre levantam algumas dúvidas. Estaríamos diante de um paciente com estenose aórtica verdadeira que levou a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, por uma miocardiopatia valvar ou seria um paciente com miocardiopatia outra qualquer e que apresenta uma estenose aórtica moderada com esse gradiente baixo concomitante?

Para ajudar nessa diferenciação, utilizamos a infusão de baixas doses de dobutamina e avaliamos o ecocardiograma. A dobutamina é uma medicação inotrópica positiva, ou seja, ela aumenta a força contrátil do ventrículo esquerdo, tentando reestabelecer, transitoriamente, a fração de ejeção do indivíduo. Assim poderíamos entender se a fração de ejeção reestabelecida elevaria os gradientes para os valores esperados diante de uma área valvar áortica reduzida. Ou ainda, se reestabelecendo a força contrátil, não iríamos elevar os gradientes e nos depararíamos com uma estenose aórtica moderada.

Para avaliar essa resposta à dobutamina, não avaliamos a fração de ejeção, mas sim o stroke volume, ou o volume sistólico ejetado a cada batimento. Se houver elevação desse volume em 20%, estamos diante de um paciente que respondeu bem à medicação inotrópica e chamamos isso de reserva contrátil positiva. Agora fica mais fácil avaliar a real condição. Se reserva contrátil positiva, temos:

• AV < 1cm², Gd médio acima de 40mmHg – EAo verdadeira
• AV mantida ou aumentada, Gd médio abaixo de 40mmHg – EAo moderada

Se estenose aórtica verdadeira, trata-se de um paciente estágio D2, se estenose moderada, trata-se de estágio B concomitante a outra miocardiopatia.

No entanto, alguns pacientes não respondem a infusão de dobutamina e são considerados com reserva contrátil negativa, ou seja, não houve elevação em 20% do stroke volume. Nesse contexto, não podemos analisar o resultado após a infusão, pois seria inconclusivo. Assim, lançamos mão de outros métodos diagnósticos para tentar entender se estamos diante de estenose verdadeira ou não. Podemos usar o escore de cálcio da valva aórtica (clique aqui) e, se encontramos valores elevados, estamos diante de uma estenose verdadeira, estágio D2, mas sem reserva contrátil. Se valores baixos, estamos diante de um paciente estágio B e com miocardiopatia avançada por outra razão.

A importância de classificar adequadamente esses pacientes está na indicação de possíveis intervenções. Enquanto pacientes estágio D apresentam indicação clara, como veremos mais adiante, pacientes estágio B não tem indicação de intervenção valvar, devendo-se conduzi-los clinicamente.

O estágio D3 é o chamado paradoxal low-flow low-gradient e também tem a desproporção entre gradiente e área valvar, mas aqui temos a presença de uma fração de ejeção preservada. Nesse caso, o que causa um gradiente baixo é um volume sistólico reduzido não por queda na fração de ejeção, mas sim pela cavidade ventricular muito reduzida. Valores de stroke volume indexado abaixo de 35mL/m² podem levar a um gradiente baixo, sendo mais comum em indivíduos pequenos, como idosos, mulheres e aqueles com grandes hipertrofias ventriculares e redução da cavidade. Ou seja, indivíduos com disfunção diastólica avançada ou outras doenças que levam a hipertrofia exagerada, como hipertensão descontrolada, amiloidose, etc.

Esses pacientes não apresentam indicação de teste com dobutamina, pois não encontramos perda contrátil significativa nesse grupo, assim, infundir um inotrópico positivo levaria a uma situação supra-fisiológica de elevação do stroke volume, podendo nos trazer conclusões inadequadas. A avaliação do escore de cálcio da valva aórtica pode ser interessante, pois em casos de calcificação intensa, estamos com certeza diante de uma estenose importante e podemos classificar com tranquilidade como estágio D3.

Aqui cabem algumas considerações sobre uma possível avaliação ecocardiográfica inadequada. Pacientes que apresentam hipertensão descontrolada no momento da realização do ecocardiograma podem falsear um gradiente transvalvar baixo, de maneira muito similar a manobra de handgrip. Há uma pós-carga elevada por causa da hipertensão e assim, o ecocardiograma estimaria inadequadamente o gradiente, que com certeza, seria maior em caso de controle pressórico. Outra situação é a insuficiência mitral de grau importante concomitante. Boa parte do volume sistólico se dirige para o átrio esquerdo o que reduz o stroke volume sistêmico. Isso pode causas baixo gradiente que, em caso de correção isolada da mitral, levaria a elevação do aórtico.

Atualmente existem pesquisas sobre um quarto tipo de estágio D, o estágio D4, em que encontramos um paciente com área valvar menor do que 1cm², gradiente médio menor do que 40mmHg, fração de ejeção preservada, mas stroke volume maior do que 35mL/m². Esse grupo de pacientes parece ter uma taxa de fluxo transvalvar reduzida e para entender melhor, deveríamos avaliar uma área valvar projetada para um fluxo adequado. Como ainda é assunto de pesquisa e não consta em guidelines atualmente, não nos aprofundaremos nesse momento, mas se quiser ler um pouco mais, clique aqui.

Literatura sugerida:

1 – Otto CM, Bonow RO. A Valvular Heart Disease – A companion to Braunwald’s Heart Disease. Fourth Edition, 2014.