Valvopatia e Gestação

Stress hemodinâmico…

Nos dias atuais, a mortalidade materna na gestação e puerpério ocorre em até 4% das gestantes e a principal causa é a doença cardiovascular. Observando essa coorte em específico, de pacientes no período fértil, a valvopatia é, sem dúvidas, a principal responsável por essas evoluções desfavoráveis.

Envolvimentos congênitos e a ainda prevalente cardiopatia reumática, podem ser bem toleradas durante a gestação, mas sobrecargas pressóricas importantes e a frequente estenose mitral podem, associadas a sobrecarga volêmica fisiológica da gestação, descompensarem em um momento em que abordagens cirúrgicas devem ser evitadas.

Outro aspecto, além da sobrecarga volêmica é o estado hipertrombótico que se extende até 12 semanas após o parto, sendo um risco adicional às pacientes que já portavam próteses mecânicas ou situações que facilitavam a formação de trombos.

O parto em si pode guardar algumas situações desafiadoras. De forma prática, a via do parto é de decisão exclusiva do obstetra, mas, mesmo em situações sem demais complicações, o fenômeno de auto-transfusão placentária e a descompressão da veia cava inferior, podem elevar a pré-carga de forma acentuada e abrupta, podendo levar a mãe a um edema agudo de pulmão.

Uma exceção à via de parto é o caso de a gestante estar anticoagulada e entrar em trabalho de parto. Para evitar o risco de sangramento intracraniano fetal, a via de escolha é a cesariana para evitar compressões.

Mulheres que planejam engravidar e já sabem ser portadoras de valvopatias devem passar por avaliação prévia e aconselhamento gestacional. Situações avançadas devem ser corrigidas anteriormente a concepção e o risco sempre deve ser deixado claro. Única situação de contraindicação, ainda parece ser o cor pulmonale, que torna a gestação praticamente incompatível.

Àquelas com próteses mecânicas e que usam menos de 5mg de varfarina por dia, podem seguir o uso sem maiores riscos teratogênicos, mas àquelas que usam doses elevadas devem ter a medicação trocada no primeiro e terceiro trimestre por enoxaparina subcutânea.

Como a abordagem cirúrgica deve ser evitada, devido a elevada prevalência de perda fetal em casos de circulação extra-corpórea (30%), a paciente deve ser manejada clinicamente em casos de valvopatias severas e descompensação. Diuréticos e beta-bloqueadores são permitidos, mas devem fazer o obstetra observar de perto o desenvolvimento fetal. Inibidores da ECA devem ser evitados devido à comprovada teratogênese.

Situações de muito difícil manejo são as tromboses de próteses nas gestantes, em que devemos ajustar a dose dos anticoagulantes e, às vezes, necessitar de trombólise. Baixas doses de rtpa são autorizadas, mas com elevado risco de complicações hemorrágicas materno-fetais.

Em resumo, gestantes com lesões discretas ou moderadas costumam evoluir muito bem. Sobrecargas pressóricas de grau importante costumam ser mal toleradas e elevam demais os riscos materno-fetais. O aconselhamento e acompanhamento dessas mulheres deve ser feito, preferencialmente, por Heart Team experiente e preparado para intervenções quando necessárias.

Literatura Sugerida:

1 – Lewey J, Andrade L, Levine LD. Valvular Heart Disease in Pregnancy. Cardiol Clin. 2021 Feb;39(1):151-161.

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