AVC na abordagem mitral transcateter

Uma negligência clínica?

É de conhecimento dos estudiosos do tratamento percutâneo das doenças valvares que o evento neurológico é uma das complicações mais temidas. Na abordagem da estenose aórtica, o risco está nos fenômenos tromboembólicos, principalmente pela passagem de guias e cateteres que podem desprender debris da parede da aorta e levar a oclusão distal de vasos intracranianos.

Com o avanço das técnicas percutâneas para o tratamento da insuficiência mitral, diversos cardiologistas se questionam se o risco de eventos cerebrovasculares é alto e mereceria cuidados especiais.

Dados originados do implante de MitraClip nos mostram que AVC clinicamente significativo tem incidência bem reduzida, chegando a no máximo 1% no intraoperatório e até 2,5% nos primeiros 30 dias após a intervenção. No entanto, quando a análise era realizada com exames de imagem do SNC, novas alterações surgiram em aproximadamente 80% dos casos, sendo 70% com padrão embólico.

Nesses pacientes, foi visto que tanto a presença, como o número de lesões estava diretamente relacionado ao tempo de procedimento e à intensidade de calcificação do anel mitral. No entanto, não foi observado declínio cognitivo nesses indivíduos.

Em trabalhos que utilizaram filtro de artéria carótida, foram encontrados debris em mais da metade dos procedimentos, sendo a maioria, trombos recentes formados provavelmente pelo contato das bainhas com o sangue. O número de clips implantados estava diretamente correlacionado à quantidade de trombos nos filtros. Também foram encontrados detritos da valva mitral e do átrio esquerdo, mas não foi encontrado tecido calcificado, provavelmente pelo fato dos pacientes do estudo serem portadores de insuficiência mitral funcional.

Era de se imaginar que procedimentos de troca valvar mitral agregariam mais risco para fenômenos embólicos do que, por exemplo, abordagem de anulopastia pelo seio coronariano. No entanto, pelo baixo número de eventos nos procedimentos de troca valvar, não foi possível, até o momento, afirmar com segurança se há maior prevalência desse tipo de complicação.

O mesmo pode ser inferido para os procedimentos de valve-in-valve mitral. Absolutamente encontramos mais eventos cerebrovasculares, mas diante da casuística ainda pequena ao redor do mundo, é difícil afirmar categoricamente esse achado. O que avaliamos é que provavelmente deve haver maior risco devido a manipulação direta de bioprótese calcificadas e degeneradas.

Outros dados, fora a técnica intervencionista em si, também podem elevar o risco de eventos cerebrovasculares, como anestesia geral levando a instabilidade hemodinâmica e fibrilação atrial aguda tanto no intra, quanto no pós-operatório imediato. Pacientes que tinham lesões neurológicas prévias também apresentaram maior risco, provavelmente pela doença cerebrovascular difusa, fazendo ter menor reserva em caso de oscilações perfusionais.

Diante do flagrante aumento no número de intervenções percutâneas da valva mitral ao redor do mundo, desprezar o risco de AVC nesses pacientes é temerário. Mesmo que o impacto clínico pareça ser pequeno, o uso de filtros e uma abordagem esclarecedora ao paciente e família, parecem ser, até o momento o melhor caminho. Resta melhorarmos o material disponível para a intervenção, bem como o manejo intraoperatório de sedo-analgesia/anestesia e níveis de anticoagulação.

Literatura Sugerida:

  1. Pagnesi M, Regazzoli D, Ancona MB, et al. Cerebral Embolic Risk During Transcatheter Mitral Valve Interventions: An Unaddressed and Unmet Clinical Need?. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(6):517‐528.


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